surat keterangan jkn pbi.docx

7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx

1/7

DINAS KESEHATAN GORONTALO

KECAMATAN KOTA BARAT

Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136

SURAT K E T E RA N G A N

No. 445 / Pusk.KB / 49 / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADRIANUS F. ROSOK

NIP : 19680714 198802 1 002

Jabatan : Kepala Tata !aha

"enerang#an $ahwa :

Nama : MAHUDIN !IHA"A

Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 0)*0+*1984

NIK : 7+71010)0+820006

,lamat : Kel- $.lad. Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'

,dalah benar*benar !ebagai pe!erta JKN di P.!#e!ma! K'ta $arat Ke/- K'ta $arat K'ta

&'r'ntal' dengan N' $PJ 00012)+++7901 .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-

emi#ian .rat Keterangan ini di b.at .nt.# di perg.na#an !eperl.n3a

IK%,5K,N I : &5NT,%

P,, T,N&&,% : 18 J,N,5I 2016

,n- KP,%, PK", KT, $,5,T

K- KT, $,5,T

KP,%, T,T, ,,

ADRIANUS F. ROSOK

N#$.196%0&14 19%%02 1 002


2/7





No. 445 / Pusk.KB / 50 / I / 2016



NIP : 19680714 198802 1 002


"enerang#an $ahwa :

Nama : !ISNA"AT 'USUF

Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 12*12*1980

NIK : 7+7101+212800002



&'r'ntal' dengan N' $PJ 0001249+17)62 .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-


IK%,5K,N I : &5NT,%

P,, T,N&&,% : 18 J,N,5I 2016

,n- KP,%, PK", KT, $,5,T

K- KT, $,5,T

KP,%, T,T, ,,

ADRIANUS F. ROSOK

N#$.196%0&14 19%%02 1 002


3/7





No. 445 / Pusk.KB / 51 / I / 2016



NIP : 19680714 198802 1 002


"enerang#an $ahwa :

Nama : HER!INA NUSI

Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 10*06*1981

NIK : 7+7101+006810002



&'r'ntal' dengan N' $PJ .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-


IK%,5K,N I : &5NT,%

P,, T,N&&,% : 18 J,N,5I 2016

,n- KP,%, PK", KT, $,5,T

K- KT, $,5,T

KP,%, T,T, ,,

ADRIANUS F. ROSOK

N#$.196%0&14 19%%02 1 002


4/7


KECAMATAN KOTA BARAT Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136


No. 445 / Pusk.B / / I( / 2015


Nama : RISNA A!ITU) SKM

NIP : 19720)10 19940) 2 001

Jabatan : Kepala P.!#e!ma! $.lad.

"enerang#an $ahwa :

Nama : SRI INDANG KARIM

Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 07 #t'ber 1992

Pendidi#an : ) K$I,N,N

,lamat : e!a $.balang' Ke/- .malata Tim.r

Kab- &'r'ntal' tara

,dalah benar*benar !ebagai Tenaga ,bdi $idan Terhit.ng !ea# $.lan "aret 201+ ampai

engan e#arang di P.!#e!ma! $.lad. Ke/amatan K'ta $arat K'ta &'r'ntal'-


IK%,5K,N I : &5NT,%

P,, T,N&&,% : 0+ PT"$5 201+

KP,%, PK", $%, K- KT, $,5,T

RISNA A!ITU) SKM

NIP.19&20*10 19940* 2 001


5/7





No. 445 / Pusk.KB / / III / 2016



NIP : 19680714 198802 1 002


"enerang#an $ahwa :

Nama : REGAN PUTRA ANTU!I

Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 08*0+*2010

NIK : 7+7101080+100001

,lamat : Kel- "'l'!ipat Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'


&'r'ntal' dengan N' $PJ 00012)+080899( .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-


IK%,5K,N I : &5NT,%

P,, T,N&&,% : 0) ",5T 2016

,n- KP,%, PK", KT, $,5,T

K- KT, $,5,T

KP,%, T,T, ,,

ADRIANUS F. ROSOK

N#$.196%0&14 19%%02 1 002


6/7





No. 445 / Pusk.KB / / III / 2016



NIP : 19680714 198802 1 002


"enerang#an $ahwa :

Nama : MIN R. TOU

Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 17*0+*1948

NIK : 7+7101+70+480001

,lamat : Kel- "'l'!ipat Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'


&'r'ntal' dengan N' $PJ 00012)486827+( .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-


IK%,5K,N I : &5NT,%

P,, T,N&&,% : 0) ",5T 2016

,n- KP,%, PK", KT, $,5,T

K- KT, $,5,T

KP,%, T,T, ,,

ADRIANUS F. ROSOK

N#$.196%0&14 19%%02 1 002


7/7

DAFTAR HADIR

MUSA"ARAH MASARAKAT DESA +MMD,

DI KE!URAHAN MO!OSIFAT " KE-AMATAN KOTA BARAT

KOTA GORONTA!O

NO. NAMA A!AMAT 'ABATAN TTD

*1 *1

*2 *2

** **

*4 *4

*5 *5

*6 *6

*& *&

*% *%

*9 *9

40 40

41 41

42 42

4* 4*

44 44

45 45

46 46

4& 4&

4% 4%

49 49

50 50

51 51

52 52

5* 5*

54 54

55 55

M3u# Gooo) 2015

K$ Puskss Bu7u Pks

R#s A#u) SKM

N#$. 19&20*1019940*2001




KIT,NI KN"I 5IN&,N ,N $5,T P,, K&I,T,N K"IT5,,N

I I%,Y, PK", $%, T,N 201+

surat keterangan jkn pbi.docx

Documents