surat keterangan dokter penagihan ambulanca

5
SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan, menerangkan bahwa : Nama : BURHANUDDIN NASUTION Tempat/Tanggal Lahir : 3 Maret 1965 Jenis kelamin : Laki laki No Kartu Peserta : 0001130872421 Benar dirujuk ke RSU Stroke Nasional Bukit Tinggi untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, pada : Hari/Tanggal Rujuk : Sabtu,20 Desember 2014 Diagnosa Rujuk : PENURUNAN KESADARAN ec STROKE ISKEMIK +HT STG II Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk kelengkapan berkas dalam proses pengklaiman biaya rujuk Ambulance peserta BPJS Kesehatan. Panyabungan 20 Desember 2014 Dokter Pemeriksa, dr. Ali Syahbana

Upload: muslimefendi

Post on 17-Nov-2015

38 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

dokter penagihan ambulance

TRANSCRIPT

  • SURAT KETERANGAN DOKTER

    Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan,

    menerangkan bahwa :

    Nama : BURHANUDDIN NASUTION

    Tempat/Tanggal Lahir : 3 Maret 1965

    Jenis kelamin : Laki laki

    No Kartu Peserta : 0001130872421

    Benar dirujuk ke RSU Stroke Nasional Bukit Tinggi untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan

    lebih lanjut, pada :

    Hari/Tanggal Rujuk : Sabtu,20 Desember 2014

    Diagnosa Rujuk : PENURUNAN KESADARAN ec STROKE ISKEMIK +HT STG II

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk kelengkapan berkas dalam proses

    pengklaiman biaya rujuk Ambulance peserta BPJS Kesehatan.

    Panyabungan 20 Desember 2014

    Dokter Pemeriksa,

    dr. Ali Syahbana

  • SURAT KETERANGAN DOKTER

    Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan,

    menerangkan bahwa :

    Nama : ASRO BATUBARA

    Tempat/Tanggal Lahir : 1 Juli 1950

    Jenis kelamin : Perempuan

    No Kartu Peserta : 0000231854534

    Benar dirujuk ke RSU Stroke Nasional Bukit Tinggi untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan

    lebih lanjut, pada :

    Hari/Tanggal Rujuk : Rabu, 31 Desember 2014

    Diagnosa Rujuk : Hemiparase Sinistra + Suspect Stroke Hemoragic

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk kelengkapan berkas dalam proses

    pengklaiman biaya rujuk Ambulance peserta BPJS Kesehatan.

    Panyabungan, 31 Desember 2014

    Dokter Pemeriksa,

    dr. Adelina

  • SURAT KETERANGAN DOKTER

    Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan,

    menerangkan bahwa :

    Nama : ASROI LUBIS

    Tempat/Tanggal Lahir : 12 Maret 1963

    Jenis kelamin : Laki-laki

    No Kartu Peserta : 0000230473697

    Benar dirujuk ke RSUD Padang Sidempuan untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan lebih

    lanjut, pada :

    Hari/Tanggal Rujuk : Kamis, 22 Januari 2015

    Diagnosa Rujuk : PERFORASI GASTER

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk kelengkapan berkas dalam proses

    pengklaiman biaya rujuk Ambulance peserta BPJS Kesehatan.

    Panyabungan,22 Januari 2015

    Dokter Pemeriksa,

    dr. Ali Syahbana

  • SURAT KETERANGAN DOKTER

    Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan,

    menerangkan bahwa :

    Nama : MASRIA

    Umur : 56 tahun

    Jenis kelamin : Perempuan

    No Kartu Peserta : 0001819665325

    Benar dirujuk ke RSU Pirngadi Medan untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut,

    pada :

    Hari/Tanggal Rujuk : Rabu, 11 Februari 2015

    Diagnosa Rujuk : TIA (Tumor Intra Abdomen)

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk kelengkapan berkas dalam proses

    pengklaiman biaya rujuk Ambulance peserta BPJS Kesehatan.

    Panyabungan,11 Februari 2015

    Dokter Pemeriksa,

    Dr. Oktahermoniza, Sp.B

  • SURAT KETERANGAN DOKTER

    Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan,

    menerangkan bahwa :

    Nama : MANSUR LUBIS

    Umur : 72 Tahun

    Jenis kelamin : Laki-laki

    No Kartu Peserta : 0001296534385

    Benar dirujuk ke RSU Stroke Nasional Bukit Tinggi untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan

    lebih lanjut, pada :

    Hari/Tanggal Rujuk : Senin, 16 Februari 2015

    Diagnosa Rujuk : Susp. Stroke Hemoragic

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk kelengkapan berkas dalam proses

    pengklaiman biaya rujuk Ambulance peserta BPJS Kesehatan.

    Panyabungan,16 Februari 2015

    Dokter Pemeriksa,

    Dr. Adelina