SURAT IZIN PERAWATAN GIGI KE UPT. KLINIK

UNSRI INDRALAYA

TANGGAL :

NO NAMA SISWA KELAS KEPENTINGAN

IZIN PERAWATAN

DARI

S/DPERAWATAN GIGI

Mahasiswa yang membawa

( )

Mengetahui,Wakil Kepala Sekolah

bidang kesiswaan

( )