Lamongan, 17 Maret 2014

No :

Lampiran :

Hal : Permohonan izin

Kepada

Yth : Ketua BAKORDIK

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

dr. H. Taufiqur Rahman, SpA

Di Tempat

Assalamualaikum Wr Wb,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Rachma Susteriana Putri

Nim : 201320401011103

Kelompok : B21 (Stase Neurologi)

Dengan ini mohon izin untuk tidak mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik di RS

MUHAMMADIYAH LAMONGAN, Pada Hari Senin dan Selasa Tanggal 17-18 Maret 2014 karena

orang tua sakit dan akan mengganti kewajiban tugas yang ditinggalkan.

Demikian surat permohonan izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kesediaannya saya

ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr Wb.

Pemohon Mengetahui

Ketua Bakordik

Rachma Susteriana Putri dr. H. Taufiqur Rahman, Sp. A.