MODEL BB.1-KWK

SURAT FERNYATAAN

BAKAL CALON BUPATI

Ya1Tg bertanda tangan di bawah mi:

a. Nama : H. M. SOFWAT NASUTION

b. NIK :3276021006600021

c. Jenis kelamin :LAKI-LAKJ

d. Pekerjaan : PENSIUNAN

e. Tempat dan tangg1 : TAPANULI SELATAN, 24-04-1959/61 TAHUN

lahir/umur

f. Alamat tempat tinggal : JL. NUSA INDAH N LTNGKUNGAN II LINTAS

TIMUR KEL. SIPOLU-POLU

menyatakan dengan sebenamya bahwa saya:

A. UMUM

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Prokiamasi

Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik

Indonesia;

3. tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. belum pemah menjabat sebagai BupatilWakil Bupati selama 2 (dua) kali

masa jubatan dalam jabatan yang sania sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1)

huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5. belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubeniur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Wali Kota

atau Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;

b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Wali

Kota, atau Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Wali Kota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil

Wali Kota di daerah yang sama;

6. Tidak akan mengundurkan din sebagai Calon Bupati Kabupaten

Manadailing Natal sejak pendaftaran sebagai calon

B. KHUSUS

Ben centang

pada kolom

in'

Pernyataan

Terpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara Karena

kealpaan

Terpidana yang tidak menj alani pidana di dalam penj ara Karena

alasan politik

Mantan terpidana yang diancam dengan pidana penjara kurang

dan 5 (Lima) Tahun

Mantan terpidana yang diancam dengan pidana penj ara 5 (Lima)

Tahun atau lebih, telah melewati jangka waktu lebih 5 (lima)

tahun setelah mantan terpidana selesai menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan

hukum tetap

Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang ulang.

Keterangan: Khusus bakal calon berstatus sebagai terpidana atau

mantan terpidana.

Bukan mantan terpidana bandar narkoba atau bukan Mantan

terpidana kej ahatan seksual terhadap anak

Bersediaberhenti dan jabatanBupatil Wakil Bupati untuk

mencalonkan din sebagai Calon Bupati dan Wakil Bupati

dikabupaten Mandailing Natal didaerah lain sejak ditetapkannya

pasangancalon

Bersedia untuk cuti diluar tanggungan Negara selama masa

kampanye bagi Bupati/ Wakil Bupati Kabupaten Mandailing

Natal yang mencalonkan din didaerah yang sarna.

i,flnAI

67CAHF649988212

QxO

Telah berhenti sebagai pejabat Bupatil Wakil Bupati kabupaten

Mandailing Natal pada saat pendaftaran dan bersedia

mengundurkan din sebagai pegawai Negeri Sipil sejak

ditetapkannya sebagal calon.

Bersedia mengundurkan din sebagai Anggota DPRD sejak

ditetapkannya sebagai pasangan calon.

Bersedia mengundurkan din sebagai anggota Tentara Nasional

Indonesia sejak ditetapkannya sebagai pasangan calon.

Bersedia mengundurkan din sebagai Anggota Kepolisian Negara

Republik Indonesia sejak ditetapkannya sebagai pasangan calon

Bersedia mengundurkan din sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak

ditetapkannya sebagai pasangan calon.

Bersedia mengundurkan din LurahlKepala Desa atau sebutan lain

sejak ditetapkan sebagai pasangan calon

Bersedia mengundurkan din ssebagai perangkat desa sejak

ditetapkannya sebagai pasangan calon

Bersedia berhenti dan jabatan pada Badan Usaha Milik Negara

/Bdan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkannya sebagai pasangan

calon

Bersedia berhenti sebagai anggota KPU, Kabupaten Mandailing

Natal, Bawaslu, sebelum penbentukan PPK dan PPS

Demikian surat pemyataan mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Panyabungan, 05 September 2020

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Bupati Kabupaten

Mandailing Natal

H. M. SOFWAT NASUTION