PANITIA PELAKSANA

KEGIATAN PESANTREN KILAT RAMADHAN 1436 H / 2015 M

SMP SE- KABUPATEN. BEKASI

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRK :

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja :

Dengan ini mohon untuk dicatat sebagai peserta Kegiatan Pesantren Kilat Ramadhan 1436 H/

2015 M atas nama :

Pendamping

...................................................

Peserta Laki-laki

1. ........................................

2. ........................................

Peserta Perempuan

1. .........................................

2. ..........................................

Adapun data peserta lengkap terlampir.

Demikianlah data ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bekasi, Juni 2015

Kepala Sekolah

__________________

NIP.

PANITIA PELAKSANA

KEGIATAN PESANTREN KILAT RAMADHAN 1436 H / 2015 M

SMP SE- KABUPATEN. BEKASI

DATA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......

Tempat dan tanggal lahir : ..........

Jenis Kelamin : ...........

Hobby/Kegemaran : ...........

Alamat : ...................

Sekolah Asal : .......

Nama Orang Tua : ...

Pekerjan Orang Tua : ...

Pendidikan Orang Tua : .......

No. Telp / Hp : ...

Dengan ini siap mengikuti Pesantren Kilat Ramadhan 1436 H/ 2015 M selama 2 (dua) hari dari

tanggal 22 23 Juni 2015 dan akan mematuhi semua peraturan yang berlaku dalam kegiatan

tersebut.

Bekasi, Juni 2015

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat / Peserta

Orang Tua

__________________ __________________