Pembimbing I

dr. Daniel. H. Usmany, Sp.OG

Pembimbing II

dr. Andri Welly

Disusun oleh :

Brilliantine Ch Liborang, S.Ked

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN

ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DOK 2 JAYAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH

JAYAPURA

2015

LAPORAN KASUS

Sterilisasi Tuba Puerperium pada P4A0 post

partum spontan nifas hari ke 1, PEB

Pendahuluan

- Sterilisasi tuba pertama kali oleh Samuel Smith

Lungren, 1880

- Tahun 1970-80an angka sterilisasi meningkat di

seluruh dunia

- Di USA, meningkat 4 kali lipat karena

minilaparotomi & laparoskopi

- Uchida (1961) -> interval minilaparotomi

- Anderson (1937) -> laparoskopi sterilisasi

- Berdasarkan waktu : Puerpural sterilisasi dan

non-puerpural (interval) sterilisasi

- Di USA, setengah diantaranya pada masa

interval

Sterilisasi Wanita

- Dengan oklusi atau divisi tuba falopi

- ACOG (2013): Wanita yang menginginkan

sterilisasi harus mendapatkan konseling

mengenai kontrasepsi alternatif

- Indikasi :

a. Perencanaan keluarga

b. Sosio-ekonomi

c. Medikosurgikal (terapi)

Sterilisasi Wanita

A. Sterilisasi Tuba Puerperium

- Beberapa saat setelah persalinan/ 12-24 jam

- Epidural kateter/ anestesi spinal

- Insisi supraumbilikal

- Identifikasi tuba, penjepitan bagian tengah

dengan klem Babcock, identifikasi fimbrae

- Komplikasi : Ileus (jarang) dan perdarahan

B. Sterilisasi Tuba Non-puerperium

(Interval)

Beberapa teknik & modifikasi yaitu:

1. Ligasi dan reseksi per laparotomi

2. Aplikasi ring, klip per laparoskopi &

histeroskopi

3. Elektrokoagulasi segmen tuba per

laparoskopi

- Pendekatan laparoskopi paling sering

untuk metode interval sterilisasi

Sterilisasi Wanita

Keuntungan

Sterilisasi Wanita

1. Sangat efektif

2. Tidak mempengaruhi proses menyusui

3. Tidak bergantung pada faktor senggama

4. Pembedahan sederhana, dapat dilakukan

dengan anestesi lokal

5. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang

6. Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual

Kerugian

Sterilisasi Wanita

1. Pertimbangan sifat permanen

2. Klien dapat menyesal dikemudian hari

3. Rasa sakit/ketidaknyamanan dalam jangka

pendek setelah tindakan

4. Dilakukan oleh dokter terlatih

Metode/ Teknik

1. Metode Parkland

a. Daerah avaskular

mesosalphing ditembus

hemostat

b. Proksimal & distal dari tuba

dibebaskan dengan jahitan

Chromic-0.

Jarak antara batas sayatan 2

cm.

Dirancang utk mencegah

bertemunya kembali dari ujung

tuba yang dipotong.

Metode/ Teknik

2. Metode Pomeroy

Ligasi midsegmen dari

lengkungan tuba,

menggunakan plain-catgut,

untuk mencegah terjadinya

absorpsi dan memastikan

terpisahnya kedua ujung tuba.

Sekitar 1-1.5cm dari segmen

loop distal dipotong

Keuntungan : Mudah, aman, efektif

Tingkat kegagalan 0.1-0.5%

\ Metode/ Teknik

3. Metode Irving

A. Fenestrasi antara

tuba sekitar 4 cm

B. Tuba diligasi dan

dipotong diantaranya

C. Ujung tuba yang mendekati uterus dijahit ke miometrium

D. Ikatan diamankan menjauhi sisi potongan tuba lainnya.

Metode/ Teknik 4. Metode Uchida

A. Injeksi larutan

vasokontriksi di serosa

sekitar 6 cm dari

uterotubal junction.

Insisi lap.serosa

B. Tepi

antimesenterium dari

mesosalphinx ditarik

mendekati uterus

C. Tuba dipotong di proksimal dan diligasi

D. Mesosalphing ditutup

Metode/ Teknik

5. Metode Kroener 1. Ujung ampula

dari tuba dijepit o/ sebuah klem 2. bag. Tuba

proksimal dari jepitan diikat dgn sehelai benang 3. bag. Tuba distal

dari jepitan dipotong. (fimbriektomi)

Metode/ Teknik

6. Metode Medlener

Lengkungan tuba

dirusak dengan

forseps arteri,

kemudian area

tersebut diikat dengan

benang. Lengkungan

tuba tidak dipotong

LAPORAN KASUS Nama : YM

Umur : 35 Tahun, Waris 11 November 1979

Alamat : Aryoko

Agama : Kristen Katolik

Suku/Bangsa : Keerom

Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Tanggal MRS : 11 Oktober 2015

ANAMNESIS

Keluhana Utama : ingin tutup kandungan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien P4A0 datang dengan rencana mengganti alat kontrasepsi. HPHT 18/11/2014. Pasien mengeluh bila memakai pil KB atau suntik KB merasa mual, sakit kepala, dan haid menjadi tidak teratur terkadang tiap 2-3 bulan. Pasien juga mengeluh saat memakai suntik KB sering kali lupa kembali untuk control suntik berikutnya. Pasien mengaku pernah mendengar mengenai implant dan spiral tetapi mengaku kurang menyukai metode tersebut. Pasien mengaku pernah mendengar mengenai tutup kandungan atau steril dan merasa lebih mantap dengan steril karena pasien merasa sudah cukup dengan 4 orang anak dan tidak ingin menambah anak lagi, selain karena alasan usia dan penyakit penyerta saat hamil anak ke 4.

Riwayat Obstetri

No Jenis

Persalinan Penolong BB

Jenis

Kelamin

Umur

Sekarang Hidup/Mati

1. Spontan Bidan 2900 gr ♂ 14 thn Hidup

2. Spontan Bidan 2700 gr ♀ 13 thn Hidup

3. Spontan Bidan 2700 gr ♂ 9 thn Hidup

4. Spontan Dokter 3450 gr ♀ 1 hari Hidup

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi sebelum hamil

Jenis kontrasepsi : Suntik dan Pil

Berapa lama : 3 tahun

Sebab berhenti : menstruasi tidak lancar

Rencana KB setelah melahirkan : rencana sterilisasi

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 67 Kg

Tanda-tanda vital : TD 130/90, N: 88 kali/menit, RR: 22 kali/menit, SB: 37,6 oC

Kepala : Mata : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : bulat, isokhor

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Telinga : Dalam batas normal

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks : Jantung : Bunyi Jantung I-II regular

Paru : Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen : Hati : tak teraba

Limpa : tak teraba

Ekstremitas : Udem tungkai (-)

Refleks : Patella (+)

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

TFU : 2 jari di atas sympisis pubis

Kontraksi : Baik

Pemeriksaan Dalam

v/v : tenang

VT : Kasa (-), Perdarahan aktif (-)

DIAGNOSIS SEMENTARA : post partum spontan pada P4A0,

Nifas hari ke 1

PEM. PENUNJANG

Parameter Result Units Reference Range

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

Proteinuria

10.6

5.01

10.3

21.0

56.6

19.1

33.8

201

++

10^3/uL

10^6/uL

g/dL

%

fL

pg

g/dL

10^3/uL

5 – 10

M=4.50-5.50, F=4.0-5.0

M=14.0-17.4, F=12.0-16.0

M=42-52, F=36-48

84.0-96.0

28.0-34.0

32.0-26.0

150-400

RESUME

Ny. YM, umur 35 tahun datang dengan keluhan ingin tutup kandungan. HPHT

18/11/2014. Pasien P4A0 datang dengan rencana mengganti alat kontrasepsi.

Pasien mengeluh bila memakai pil KB atau suntik KB merasa mual, sakit

kepala, dan haid menjadi tidak teratur terkadang tiap 2-3 bulan. Pasien juga

mengeluh saat memakai suntik KB sering kali lupa kembali untuk control suntik

berikutnya. Pasien mengaku pernah mendengar mengenai implant dan spiral

tetapi mengaku kurang menyukai metode tersebut. Pasien mengaku pernah

mendengar mengenai tutup kandungan atau steril dan merasa lebih mantap

dengan steril karena pasien merasa sudah cukup dengan 4 orang anak dan

tidak ingin menambah anak lagi, selain karena alasan usia dan penyakit

penyerta saat hamil anak ke 4. Status generalis : TD: 130/90mmHg, status

obstetric : Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi baik.

Pemeriksaan penunjang: Hb: 10.3 g/dl, proteinuria (++).

DIAGNOSA KERJA: post partum spontan pada P4A0, Nifas hari ke 1 +

PEB

RENCANA TERAPI

• IVFD RL 500 cc (20 tpm)

• Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam (i.v)

• Metronidazole 3 x 500 mg (i.v)

• Paracetamol 500 mg (bila perlu)

• Metildopa 3 x 250 g

• Mobilisasi dini

• Hygiene vulva

• Edukasi ASI

• Rencana MOW

LAPORAN OPERASI

Laporan operasi Tubektomi tanggal 13 Agustus 2015 (dokter ahli

dr.DHU,Sp.OG, Jam 1120 – 1150 WIT)

• Pasien terlentang di meja operasi dalam spinal anastesi

• Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

• Insisi subumbilikus ± 3 cm

• Identifikasi tuba → dilakukan tubektomi pomeroy pada tuba kanan dan kiri

• Perdarahan minimal

• Dinding abdomen di jahit lapis demi lapis

• Operasi selesai

Diagnosa Akhir : sterilisasi tuba puerperium pada P4 post partum

spontan, nifas hari ke 1 + PEB

MASALAH & PEMBAHASAN

Sudah tepatkah metode kontrasepsi pada pasien ini?

Metode kontrasepsi yang ditawarkan pada pasien ini adalah metode kontrasepsi

jangka panjang. Berdasarkan jenis metode kontrasepsi jangka panjang yang ada,

yaitu tubektomi (MOW), pemasangan IUD dan implant, metode tubektomi (MOW)

merupakan metode kontrasepsi jangka panjang yang paling cocok pada psien ini

dikarenakan pasien memiliki jumlah anak yang sudah cukup. Indikasi lainnya yang

menjadi pertimbangan adalah usia dari pasien sendiri, 35 tahun, dimana untuk

kehamilan berikutnya dengan usia ibu lebih dari 35 tahun, maka resiko untuk

terjadinya komplikasi/ penyulit pada proses kehamilan dan persalinan baik bagi ibu

dan janin akan lebih besar. Terlebih ibu dengan riwayat preeclampsia berat pada

kehamilan ini. Resiko untuk terjadinya preeclampsia berulang pada kehamilan

berikutnya akan lebih besar. Angka kegagalan tubektomi (MOW) lebih rendah bila

dibandingkan dengan metode kontrasepsi jangka panjang lainnya (implant dan IUD).

Sudah tepatkah indikasi sterilisasi pada pasien ini?

Indikasi sterilisasi pada pasien ini adalah untuk perencanaan keluarga, dimana jumlah

anak yang dimiliki sudah cukup. Indikasi lainnya yaitu indikasi medikosurgikal yaitu

yang menjadi pertimbangan adalah usia dari pasien sendiri, 35 tahun, dimana untuk

kehamilan berikutnya dengan usia ibu lebih dari 35 tahun, maka resiko untuk

terjadinya komplikasi/ penyulit pada proses kehamilan dan persalinan baik bagi ibu

dan janin akan lebih besar. Terlebih ibu dengan riwayat preeclampsia berat pada

kehamilan ini. Resiko untuk terjadinya preeclampsia berulang pada kehamilan

berikutnya akan lebih besar.

Sudah tepatkah metode sterilisasi yang dipilih pada pasien ini?

Metode yang dipilih adalah metode sterilisasi Pomeroy. Metode sterilisasi Pomeroy

memang metode sterilisasi yang paling mudah dan aman dikerjakan, dengan tingkat

kegagalan 0.1-0.5%. Bila dibandingkan dengan metode sterilisasi lainnya, yang

memiliki tingkat kegagalan paling kecil adalah metode Kroener. Dari daftar pustaka

didapatkan, angka kegagalan tubektomi metode Kroener/ fimbrektomi berkisar 0.1-

.0.19%. Jadi sebaiknya metode sterilisasi yang dipilih adalah metode dengan tingkat

kegagalan yang paling rendah dikarenakan pasien sudah tidak menginginkan

kehamilan lagi.

Sudah tepatkah waktu sterilisasi pada pasien ini?

Pemilihan waktu sterilisasi pada pasien ini adalah dalam masa puerpurium/ masa

nifas. Pada masa nifas, telah diketahui, kita dapat mencapai dan mengidentifikasi

uterus dan tuba lebih mudah bila dibandingkan dengan sterilisasi interval. Terkait

dengan tingkat kepatuhan pasien, pada pasien ini, dirasakan tingkat kepatuhan untuk

kembali lagi ke RS untuk dilakukan sterilisasi interval sangat rendah. Jadi disarankan

untuk dilakukan sterilisasi puerpurium.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dutta, DC : Normal Labor;Textbook of Obstetrics;5th ed. New Central

Book Agency, Calcutta, 2013

2. Cunningham, Leveno, Bloom, Spong, Dashe, Hoffman, et all.

Puerperium. Williams Obstetrics. 24thedition. New York: McGraw Hill

Publishing; 2014

3. Beshay, VE & Carr, BR 2012, ‘Sterilisation’, Williams Gynecology, 2nd

edn, McGraw Hill Professional, United States.

4. Evidence-based Clinical Guidline Number 4, Male and Female

Sterilisation, RCOG, London; 2004