step 7 sken 1 osteomielitis dan dd

7/26/2019 Step 7 Sken 1 Osteomielitis Dan DD

1/26

BAB VII

BERBAGI INFORMASI

1. Osteomielitis

a. Definisi

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada

tulang dan struktur disekitarnya karena infeksi yang disebabkan oleh bakteri

piogenik maupun non-piogenik (Eid & Barberi, 2012; oor, 201!"#

b. Etiologi

$ada dasarnya, semua %enis organisme, termasuk irus, parasit, %amur, dan

bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh

bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri# $enyebab osteomielitis piogenik adalah

kuman Staphylococcus aureus (80-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan

Klebsiella. $ada periode neonatal aemophilus in!luen"ae dan kelompok

# strepto$o$usseringkali bersifat patogen ('u, orba)hoa, *orisson & +ains,

200; umar, .bbas & .ster, 201/"# elan%utnya ome, $ereira & Betten)ourt

(201" menyatakan bah3a bakteri selengkapnya yang dapat menginfeksi adalah

seperti yang tertera pada 4abel 1 berikut 5

4abel 1# Etiologi osteomielitis


2/26

umber 5 ome, $ereira & Betten)ourt (201"

c. Klasifikasi

*enurut umar et al# (201/" dan oor (201!" osteomielitis diklasifikasikan

menurut patogenesis dan 3aktu per%alanan penyakitnya# *enurut patogenesisnya

dapat diklasifikasikan men%adi 5

) &steomielitis hemato'en,merupakan infeksi yang disebabkan oleh penyebaran

bakteri melalui darah#

) &steomielitis e$so$en, merupakan infeksi yang disebabkan oleh kontak

langsung %aringan dan bakteri selama trauma atau pembedahan#

.dapun menurut 3aktu per%alanan penyakitnya yang didasarkan pada lamanya

3aktu dari onset timbulnya penyakit dapat diklasifikasikan men%adi 5

) &steomielitis a$ut,yang berkembang dalam -1/ hari setelah onset#

) &steomielitis sub-a$ut, yang berkembang dalam 1/ hari hingga bulan setelah

onset#

) &steomielitis $ronis, yang per%alanan klinisnya ter%adi lebih dari bulan#

ondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang

disebut sekuester yang dibungkus inolukrum#

d. Patogenesis

*enurut 6oy, omerson, en & 7onroy (2010", ome et al# (201",

umar et al# (201/" dan oor (201!" infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa

berkembang melalui 2 )ara 5 (1" bakteri ditularkan melalui darah dari fokus


3/26

infeksi yang telah ada sebelumnya (infeksi saluran pernafasan atas, infeksi

genitourinarius, furunkel" bisa tersangkut di dalam tulang, sinoium atau %aringan

lunak ekstremitas serta membentuk abses; dan (2" bakteri bisa %uga men)apai

sistem muskuloskletal dari lingkungan luar (luka penetrasi, insisi bedah, fraktur

terbuka"# 8nfeksi hematogen lebih laim ditemukan dalam masa kanak-kanak,

sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada de3asa yang terpapar

trauma# Osteomyelitis akut lebih sering ter%adi anak-anak dan sering disebarkan

se)ara hematogen# $ada de3asa, osteomyelitis umumnya berupa infeksi subakut

atau kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka pada tulang dan

sekitar %aringan lunak#

$ada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah tulang

pan%ang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibula

bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah

staphylo)o))us aureus# $redisposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap

berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal

metafisis# .liran darah yang lamban melalui ena eferen pada tingkat ini

memberikan tempat untuk penyebaran bakteri# Epifisis tulang pan%ang

mempunyai suplai aliran darah terpisah dan %arang terlibat osteomyelitis akut#

9engan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan )iri aliran darah yang

lamban dihilangkan# ehingga osteomyelitis hematogen pada orang de3asa

merupakan suatu ke%adian yang tak laim#

$ada osteomyelitis, bakteri men)apai daerah metafisis tulang melalui darah

dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau infeksi saluran

nafas atas# 4rauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga

berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akanpembuluh darah# +ematoma tersebut merupakan media yang baik bagi

pertumbuhan bakteri yang men)apai tulang melalui aliran darah# 9i daerah

hematoma tersebut terbentuk suatu fokus ke)il infeksi bakteri sehingga ter%adi

hyperemia dan edema# 4ulang merupakan %aringan yang kaku dan tertutup

sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang ter%adi akibat

edema dan oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan

kenaikan tekanan intraseus se)ara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat


4/26

dan menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan

intraseus didaerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah#

angguan aliran darah ini dapat mengakibatkan ter%adinya trombosis askuler dan

kematian %aringan tulang#

*ula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu ter%adi hiperemia

dan udem# arena tulang bukan %aringan yang bisa berekspansi maka tekanan

dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat# Biasanya

osteomyelitis akut disertai dengan ge%ala septikemia seperti febris, malaise, dan

anoreksia# 8nfeksi dapat pe)ah ke periost, kemudian menembus subkutis dan

menyebar men%adi selulitis, atau men%alar melelui rongga subperiost ke diafisis#

8nfeksi %uga dapat pe)ah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis#

$en%alaran subperiostal ke arah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang

yang disebut sekuester# $eriost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi

tulang mati tersebut# 4ulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut

inolukrum#

Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah

tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid#

$enyebaran osteomyelitis dapat ter%adi; (1" penyebaran ke arah kortek,

membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada %aringan sekitarnya; (2"

penyebaran menembus periosteum membentuk abses %aringan lunak# .bses dapat

menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel# .bses dapat

menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian

%aringan tulangg (sekuester"; (" penyebaran ke arah medula; dan (/" penyebaran

ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya

sendi panggul pada anak-anak# $enetrasi ke epifisis %arang ter%adi#4anpa pengobatan, infeksi selan%utnya dapat menyebar ketempat lain#

$enyebaran lokal ter%adi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek metafisis

yang tipis, sehingga melalui tulang kompakta# 8nfeksi meluas melalui periosteum

melalui kanal atau saluran haer dan menyebabkan periosteum, yang tidak

melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk abses

subperiosteum, terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran

darah kekortek diba3ah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas


5/26

daerah tulang yang mengalami nekrosis# $enyebaran infeksi kearah kaum

medular %uga akan menggangu aliran darah kebagian dalam kortek tulang#

angguan aliran darah dari 2 arah ini yaitu dari kaum medulare dan periosteum

mengakibatkan bagian kortek tulang men%adi mati serta terpisah dari %aringan

tulang yang hidup, dan dikenal sebagai sekuestrum# ekuestrum adalah a3al dari

stadium kronik# 8nfeksi didaerah subperiosteum kemudian dapat men%alar

ke%aringan lunak menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada %aringan lemak#

$us akhirnya akan keluar menu%u ke permukaan kulit melalui suatu fistel#

$ada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis %uga dapat meluas ke

rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan sema)am ini

dapat ter%adi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang yang terdapat di

dalam rongga sendi, seperti pada u%ung atas femur dan u%ung atas radius, sehingga

penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi tulang kedalam sendi

tesebut# :ika bagian metafisis tidak terdapat di dalam sendi, namun sangat dekat

dengan sendi maka biasanya tidak ter%adi arthritis septi) dan lebih sering berupa

efusi sendi steril# $enyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan

menyebabkan septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu

makan dan demam#septi)emia merupakan an)aman bagi nya3a penderita dan

dimasa lalu merupakan penyebab kematian yang laim#

$ada infeksi yang berlangsung kronik terangkatnya periosteum menyebabkan

timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya terdapat sekuestrum

dan disebut inolukrum# 6eaksi ini terutama ter%adi pada anak-anak, sehingga

disepan%ang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru dari lapisan terdalam

periosteum# 4ulang yang baru terbentuk ini dapat menpertahankan kontinuitas

tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang yang terinfeksi telah mati danmen%adi sekuestrum#

$ada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya# arena

masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi g3oth

plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian

kedalam sendi# $ada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis

karena gro3th plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif, disamping sudah

tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis#


6/26

ementara pada orang de3asa gro3th plate yang men%adi penghalang perluasan

infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun %arang ter%adi

abses subperiosteum, karena periosteum pada orang de3asa telah merekat erat

dengan kortek tulang# 8nfeksi yang luas menyebabkan kerusakan gro3th plate

akan menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius di kemudian hari#

ambar 1# $atogenesis osteomyelitis# 8 - 8nokulum bakteri men)apai saluran

medular; 88 - $us yang dihasilkan dari respon inflamasi menyebar ke

saluran pembuluh darah (akut"; 888 - aluran pembuluh darah yang

dikompresi oleh proses inflamasi, dan iskemia yang dihasilkan %uga

berkontribusi untuk nekrosis tulang (kronis" (ome et al#, 201"#

e. Patofisiologi

*enurut 6oy et al# (2010", Eid & Berbari (2012" dan ome et al# (201",

infeksi ter%adi ketika mikroorganisme masuk melalui darah, se)ara langsung dari

benda benda yang terinfeksi atau luka tembus# 4rauma, iskemia dan benda asing

dapat meningkatkan risiko inasi mikroorganisme ke tulang melalui bagian yang

terpapar sehingga organisme tersebut lebih mudah menempel# $ada daerah infeksi

fagosit datang mengatasi infeksi dari bakteri tersebut, namun dalam 3aktu yang

bersamaan fagosit %uga mengeluarkan enim yang dapat mengakibatkan tulang

men%adi lisis# Bakteri dapat lolos dari proses tersebut dan akhirnya menempel

pada bagian tulang yang lisis dengan )ara masuk dan menetap pada osteoblas dan

membungkus diri dengan protecti*e polysaccharide-rich bio!ilm# :ika tidak

dira3at tekanan intramedular akan meningkat dan eksudat menyebar sepan%ang

korteks metafisis yang tipis mengakibatkan timbulnya abses subperiosteal# .bses


7/26

subperiosteal dapat meningkat dan menyebar pada bagian tulang yang lain# $us

dapat menyebar melalui pembuluh darah, mengakibatkan peningkatan tekanan

intraosseus dan gangguan pada aliran darah#< +al ini dapat mengakibatkan

timbulnya trombosis# ekrosis tulang mengakibatkan hilangnya peredaran darah

periosteal# ekrosis pada segmen besar tulang mengakibatkan timbulnya

se+uestrum#

Se+uestra ini memuat bagian infeksius yang mengelilingi bagian tulang yang

sklerotik yang biasanya tidak mengandung pembuluh darah# anal haersian

diblok oleh %aringan parut dan tulang dikelilingi oleh bagian periosteum yang

menebal dan %aringan parut otot# Se+uestra merupakan muara dari

mikroorganisme dan mengakibatkan timbulnya ge%ala infeksi# .bses %uga dapat

keluar dari kulit membentuk sinus# inus kemungkinan tertutup selama beberapa

minggu atau bulan memberikan gambaran penyembuhan, dapat terbuka (atau

mun)ul di tempat lain" ketika tekanan %aringan meningkat# .ntibiotik tidak dapat

menembus bagian yang aaskular dan tidak efektif dalam mengatasi infeksi#

4erbentuknya formasi tulang baru (in*olucrum" se)ara bersamaan karena

periosteum berusaha untuk membentuk dinding atau menyerap fragmense+uestra

dan membentuk stabilitas tulang baru#/ n*olucrum memiliki morfologi yang

berariasi dan memiliki reaksi periosteal yang agresif yang dapat mengakibatkan

timbulnya keganasan# :ika respon periosteal minimal, hilangnya segmen tulang

se)ara fokal maupun segmental tidak dapat dihindarkan# Se+uestra se)ara dapat

diserap sebagian maupun penuh sebagai akibat dari respon inang atau tergabung

dalam in*olucrum#

e. Manifestasi Klinis*enurut umar et al# (201/" dan oor (201!" pada anak-anak, infeksi

tulang yang didapat melalui aliran darah, dapat menyebabkan demam dan kadang-

kadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi# 9aerah

diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan

menimbulkan nyeri#

8nfeksi tulang belakang biasanya timbul se)ara bertahap, menyebabkan nyeri

punggung dan nyeri tumpul %ika disentuh# yeri akan memburuk bila penderita


8/26

bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat, pemanasan atau minum obat

pereda nyeri# 9emam, yang merupakan tanda suatu infeksi, sering tidak ter%adi#

8nfeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi %aringan lunak di dekatnya

atau yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan

pembengkakan di daerah diatas tulang, dan abses bias terbentuk di %aringan

sekitarnya# 8nfeksi ini tidak menyebabkan demam dan pemeriksaan darah

menun%ukkan hasil yang normal# $enderita yang mengalami infeksi pada sendi

buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah

tersebut#

:ika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa ter%adi osteomielitis

menahun (osteomielitis kronis"# adang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama

bertahun-tahun dan tidak menimbulkan ge%ala selama beberapa bulan atau

beberapa tahun# Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi

%aringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap

atau hilang timbul dari kulit# $engeluaran nanah ter%adi %ika nanah dari tulang

yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus"

terbentuk dari tulang menu%u kulit#

f. Komplikasi

*enurut umar, .bbas & .ster (201/" dan oor (201!" komplikasi dari

penyakit osteomielitis adalah 5

eptikemia

8nfeksi yang bersifat metastatik

.rtritis supuratif

angguan pertumbuhan

Osteomielitis kronis

g. Faktor Resiko

*enurut umar et al.(201/" dan oor (201!" sebagai faktor predisposisi

terhadap osteomyelitis meliputi diabetes mellitus, penyakit si)kle )ell, .89,

penyalahgunaan obat-obatan se)ara intra ena, alkoholik, penggunaan steroid

%angka pan%ang, penurunan kekebalan tubuh, dan penyakit sendi kronik#


9/26

elanutnya implant prosthetik dalam ortopedik dapat merupakan faktor resiko

ter%adinya osteomyelitis pada pembedahan ortopedik atau fraktur terbuka

h. Penegakkan Diagnosis

*enurut umar et al. (201/" dan oor (201!" penegakkan diagnosis

osteomielitis dilakukan dengan 5

1" namnesis, meliputi ri3ayat kesehatan maupun ge%ala maupun keluhan yang

dirasakan#

) Pemeri$saan isi$

elain itu, dari pemeriksaan fisik mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai

berikut 5 9emam

Edema

+angat pada tungkai yang terlibat

yeri tekan

=luktuasi

>uas gerak sendi berkurang

=istula dengan pengaliran pus

) Pemeri$saan penun/an'

aboratorium

- $emeriksaan darah lengkap- ultur# ultur dari luka superfi)ial atau saluran sinus sering tidak

berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan

memiliki penggunaan yang terbatas# 9arah hasil kultur, positif pada

sekitar


10/26

- *68# *68 efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi

osteomyelitis# $enelitian telah nun%ukkan keunggulannya dibandingkan

denganradioiografipolos, 74,dan s)anning radionuklida dandianggap se

bagai pen)itraan pilihan# ensitiitas berkisar antara A0-100?#

- 6adionuklida s)anning tulang# 4iga fase s)an tulang, s)an gallium

dan s)an sel darah putih men%adi pertimbangan pada pasien yang tidak

mampu melakukan pen)itraan *68# ebuah fase tiga s)an

tulang memiliki sensitiitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang

de3asa dengan temuan normal pada radiograf# pesifisitas se)ara

dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau

trauma tulang# 9alam keadaan khusus, informasi tambahan dapatdiperoleh dari pemindaian lebih lan%ut dengan leukosit berlabel dengan

! gallium atau indium 111#

- 74 s)an# 74 s)an dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,

pengerasan, dan kelainan intra)orti)al# +al ini tidak direkomendasikan

untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering

men%adi pilihan pen)itraan ketika *68 tidak tersedia#

- ltrasonografi# 4eknik sederhana dan murah telah men%an%ikan,

terutama pada anak dengan osteomielitis akut#

ltrasonografi dapat menun%ukkan perubahan se%ak 1-2 hari

setelah timbulnya ge%ala# elainan termasuk abses %aringan lunak atau

kumpulan )airan dan eleasi periosteal# ltrasonografi memungkinkan

untuk petun%uk ultrasound aspirasi# 4idak memungkinkan untuk

ealuasi korteks tulang#

i. Penatalaksanaan

*enurut ome et al# (201" dan >ima, Olieira, 7aralho, & 7imerman

(201/" serta *arais, =erreira, .ldous & >e-6ouC (201/"# penatalaksanaan se)ara

umum dapat dilakukan sebagai berikut 5 Osteomyelitis kronik lebih sukar diterapi,


11/26

terapi umum meliputi pemberian antibiotik dan debridemen# 4ergantung tipe

osteomyelitis kronik, pasien mungkin diterapi dengan antibiotik parenteral selama

2 sampai ! minggu# *eskipun, tanpa debridemen yang adekuat, osteomyelitis

kronik tidak berespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik, berapa lama pun

terapi dilakukan#

$ada osteomyelitis kronik dilakukan sekuestrasi dan debridemen serta

pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi#

9ebridemen berupa pengeluaran %aringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan

penyaliran# 9ebridemen pada pasien dengan osteomyelitis kronik membutuhkan

teknik# ualitas debridemen merupakan faktor penting dalam kesuksesan

penanganan# esudah debridemen dengan eksisi tulang, perlu menutup dead-spa)eyang dibentuk oleh %aringan yang diangkat# *anagemen dead-spa)e meliputi

mioplasti lokal, transfer %aringan bebas dan penggunaan antibiotik yang dapat

meresap#

$ada fase pas)aakut, subakut, atau kronik dini biasanya inolukrum belum

)ukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang men%adi sekuester# arena itu

ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk men)egah patah

tulang patologik, dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai

inolukrum men%adi kuat# elama menunggu pembedahan dilakukan penyaliran

nanah dan pembilasan#

4abel 2# .ntibiotik pada terapi osteomielitis


12/26

umber 5 ome et al# (201"#

ambar 2#n situantibiotik beads

umber 5 ome et al# (201"#


13/26

*enurut 6asyid (200!" dan ome et al.(201"#io!ilmyang berkembang

di sekitar sekuester (tulang mati" akan melindungi %aringan yang mati tersebut

terhadap bakteri patogen, sehingga hal ini dapat menyebabkan infeksi men%adi

persisten# aat ini penanganan osteomielitis kronis masih merupakan masalah

dalam bidang orthopaedi# 9ebridemen (membuang %aringan yang non *ital" dan

pemberian antibiotika merupakan penatalaksanaan yang dianut# eringkali

antibiotika yang diberikan se)ara oral maupun parenteral tidak dapat men)apai

lokasi infeksi dengan baik# Oleh karena itu, dikembangkan pemberian antibiotika

lokal dalam bentuk antibiotic1loaded polymethylmethacrylate (P22) beads

dikenal sebagai antibiotik dalam bone cement##one cementakan berperan sebagai

Dkendaraan3untuk mengirim antibiotik (dru' deli*ery system" ke tempat infeksi

dengan konsentrasi tinggi dibanding dengan pemberian parenteral (ambar 2"#

Bila pasien tidak menun%ukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang

yang terkena harus dilakukan pembedahan, %aringan purulen dan nekrotik

diangkat dan daerah itu diiringi se)ara langsung dengan larutan salin fisiologis

steril# 8ndikasi dilakukannya pembedahan ialah 5

a# .danya seuester

b# .danya abses#

)# 6asa sakit yang hebat#

d# Bila men)urigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma

epidermoid"#

j. Prognosis

$rognosisnya berma)am-ma)am tetapi se)ara nyata osteomielitis akut

dapat sembuh dengan diagnosis dini dan terapi yang agresif# $ada osteomyelitis

kronis kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar# 8ni biasanya disebabkan

oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut %aringan lunak yang

terinfeksi atau tulang nekrotik yang tidak terpisah (umar et al#, 201/"#


14/26

k. Pencegahan

Osteomyelitis hematogen akut dapat dihindari dengan pen)egahan dari

kontaminasi bakteri pada tulang dari tempat yang %auh# 8ni meliputi diagnosis

yang sesuai dan terapi primer infeksi bakteri# Osteomyelitis dire)tF eksogen dapat

di)egah dengan mana%emen luka yang baik dan pemberian antibiotik profilaksi

pada saat ter%adinya luka (ing 6, 200/"#

2. Fraktur Stress

*enurut iri3i%oyo (201251


15/26

bagian tubuhnya mengeluhkan rasa nyeri pada lokasi )idera yang luar biasa dan

akhirnya se)ara tiba-tiba tanpa alasan yang %elas menurunkan gerak bahkan tidak

mampu bergerak untuk melakukan aktifitas# amun terkadang rasa sakit akibat

retak tulang serambut tidak menun%ukan ge%ala atau tanda-tanda a3al yang

dirasakan, sehingga %arang sekali dapat diprediksi bahkan diperhatikan pra%urit

sis3a#

*enurut $ublmed #o, ational 8nstitutes of +ealth :urnal port *ed

(1AAA5 A1-122" dikatakan bah3a )idera fraktur stress diakibatkan oleh faktor

intrinsik seperti densitas tulang, postur bagian ba3ah, komposisi tubuh dan berat

badan, faktor terkait keadaan fisiologi tubuh seperti sendi tulang,kelentukan,kekuatan dan daya tahan otot, termasuk %uga faktor hormonal dan gii#

=aktor eksternal meliputi faktor mekanik seperti permukaan, sepatu serta faktor

parameter latihan-latihan fisik (olume, intensitas dan frekuensi latihan"# 9alam

literatur-literatur yang serupa dikatakan %uga bah3a faktor resiko peningkatan

)idera stres fraktur %uga diakibatkan oleh gaya hidup (seperti; kebiasaan merokok,

alkohol, diet dll", ri3ayat aktifitas fisik (history of a)tiity or ina)tiity", ri3ayat

)idera mus)uloskeletal, disfungsi mentruasi, densitas tulang (bone mineral

density", body mass indeC (B*8" , masa otot, estrogen serta konsumsiFasupan

kalsium ()al)ium intake"# Bahkan studi terkait kondisi yang menyebabkan

defisiensi estrogen dari sebab apapun, baik hormonal atau karena kekurangan

kalori, dapat mempengaruhi kesehatan tulang#

3. Arthritis Septik

a. Definisi

eptik arthritis merupakan hasil dari inasi bakteri di )elah sendi, di mana

penyebaran ter%adi se)ara hematogen, inokulasi langsung akibat trauma maupun

pembedahan, atau penyebaran dari osteomileitis atau selulitis yang berdekatan

dengan )elah sendi# 8nsiden septik artritis pada populasi umum berariasi 2-10

kasus per 100#000 orang per tahun#8nsiden ini meningkat pada penderita dengan

peningkatan risiko seperti artritisrheumatoid 2@-@ kasus per 100#000 per tahun,

penderita dengan protese sendi /0-!@ kasusF100#000Ftahun(0-0?"# $un)ak


16/26

insiden pada kelompok umur adalah anak-anak usia kurang dari


17/26

c. Diagnosis

9iagnosis . )ukup sulit pada stadium a3al yang progresif# atu kali sa%a

purulensi dapat berkembang dan pembengkakan karena efusi ter)atat, diagnosis

dapat dibuat dengan mudah# e)ara tipikal, pasien dengan demam, adanya sendi

yang panas, merah, nyeri, tegang, dan ditandai dengan penurunan5an'eo!

2otion(6O*"# 6estriksi gerakan ter%adi se)ara aktif dan pasif# $ada pasien yang

muda dengan demam, tenosiitis, poliartralgiamigratori, dan dermatitis, suspek

O#5ushmungkin mun)ul sebagai papula pada leher dan permukaan ekstensor

ekstremitas ba3ah yang dapat men%adi pustulahemoragik# 'anita lebih banyak

berkembang artritis gonokokus dari laki-laki# (.pley, 1AA"

d. PemeriksaannPenunjang

$emeriksaan darah rutin dapat menun%ukkan adanya peningkatan leukosit

dan la%u endap darah# :ika terdapat ke)urigaan kearah . akut, maka perlu

dilakukan segera aspirasi dengan %arum pada sendi yang terkena sebagai langkah

diagnostik dan %uga untuk mengetahui bakteri apa yang menginfeksi supaya

penanganannya tepat#$enemuan leukosit lebih dari 100#000Fml dengan GA0?

netrofil pada aspirasi %arum merupakan karakteristik ter%adinya . akut#

$emeriksaan foto rontgen dan ultrasonografi pada minggu pertama dapat

menun%ukkan ter%adinya pembengkakan# (.pley, 1AA"

e. Penatalaksanaan

$enatalaksanaan . yan merupakan tindakan ga3at darurat, mengingat

mortalitas dan morbiditas sangat tinggi# 9iagnosis dini dan terapi yang agresif

penting sekali# $emilihan antibiotik harus tepat didasarkan pada sumber infeksi,biasanya diberikan selama 2-/ minggu# elain antibiotik, drainase )airan sendi

%uga penting fungsinya untuk menurunkan tekanan intraartikuler, mengurangi

%umlah sel-sel inflamasi yang memproduksi sitokin dan enim proteolitik# 4erapi

pembedahan dian%urkan khususnya pada infeksi sendi yang )airan sinoiumnya

sangat purulen, tu%uannya untuk drainase,irigasi dan artroskopi serta mungkin

%uga diperlukan rehabilitasi# (.pley, 1AA"


18/26

f. Pro!osis

$rognosis artritis septik sampai saat ini masih buruk yaitu menimbulkan

ke)a)atan sampai ?#

". Sarkoma E#i!

a. Definisi

arkoma E3ing adalah neoplasma ganas yang tumbuh )epat dan berasal dari

sel-sel primitif sumsum tulang pada de3asa muda# $enampilan se)ara kasarnya

adalah berupa tumor abu-abu lunak yang tumbuh ke retikulum sumsum tulang dan

merusak korteks tulang dari sebelah dalam# 9i ba3ah periosteum terbentuk

lapisan-lapisan tulang yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang

sehingga membentuk gambaran serupa kulit ba3ang# arkoma E3ing merupakan

tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, ke)il yang paling banyak ter%adi pada

tiga dekade pertama kehidupan, yang paling sering mengenai tulang pan%ang#

(Brunner and uddart, 2001"

b. Epidemiologi

4umor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan

paling sering adalah tulang-tulang pan%ang# $ada anak-anak, sarkoma e3ing

merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah osteosarkoma# etiap

tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100#000 anak-anak di diagnosis sebagai

sarkoma e3ing, dan diperkirakan terdapat 1!0 kasus baru yang ter%adi pada tahun

1AA# 9i seluruh dunia, insidensinya berariasi dari daerah dengan insidensi

tinggi, misalnya .merika erikat dan Eropa ke daerah dengan insidensi rendah,

misalnya .frika dan 7ina# arkoma E3ing sering %uga ter%adi pada dekade kedua

kehidupan# :arang ter%adi pada umur < tahun dan sesudah 0 tahun# 8nsidensinya

sama antara pria dan 3anita# Biasanya sarkoma e3ing tidak berhubungan dengan

sindroma kongenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomali skeletal,


19/26

misalnya 5 en)hondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal 5

hipospadia# (9oengoes, 1AAA"

c. Patofisiologi

9engan mikroskop )ahaya, sar)oma E3ing tampak sebagai massa difus dari

sel tumor yang homogen# eringkali terdapat populasi bifasik dengan sel yang

besar, terang dan ke)il, gelap# 4anda askularisasi dan nekrosis koagulasi yang

luas merupakan gambaran yang khas# 4umor akan menginfiltrasi tulang dan

membuat destruksi ke)il# 4epi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan

prosesus seperti %ari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya

berhubungan erat dengan surial penderita yang buruk# ar)oma E3ing

merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis agak uniform terdiri atas

sel ke)il padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang

prominen atau outline sitoplasma yang %elas# :aringan tumor se)ara tipikal terbagi

atas pita-pita ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan

interseluler serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna# *itosis

%arang didapatkan, namun perdarahan dan area nekrosis sering ter%adi# (6#

%amsuhidayat, 1AA"

>okasi sarkoma e3ing terutama terdapat pada daerah diafisis dan metafisis

tulang pan%ang seperti femur, tibia, humerus dan fibula atau pada tulang pipih

seperti pada pelis dan s)apula# *anifestasi klinis sarkoma E3ing dapat berupa

manifestasi lokal maupun sistemik# *anifestasi lokal meliputi 5 nyeri dan bengkak

pada daerah femur atau pelis, meskipun tulang lain dapat %uga terlibat# *asa

tulang dan %aringan lunak di daerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi

dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor# *anifestasi

sistemik biasanya meliputi5 lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam

kadang ter%adi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan

metastase# 9urasi dari mun)ulnya ge%ala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan

seringkali meman%ang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis tulang#


20/26

4anda dan ge%ala yang khas adalah5 nyeri, ben%olan nyeri tekan,demam (@-/0o7",

dan leukositosis (20#000 sampai /0#000 leukositFmm"# (6# %amsuhidayat, 1AA"

6i3ayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan padasemua pasien yang di)urigai sebagai sarkoma E3ing# $erhatian khusus harus

ditempatkan pada hal-hal berikut ini5 eadaan umum dan status gii penderita#

$emeriksaan odus limfatikus, meliputi5 %umlah, konsistensi, nyeri tekan dan

distribusinya baik pada daerah serikal, supraklaikula, aCilla serta inguinal harus

di)atat# $ada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura

dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising

gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru# $emeriksaan perut, adanya hepato-

splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus digambarkan dengan %elas#

$emeriksaan daerah pelis, bisa dilakukan palpasi untuk mengetahui adanya

massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan# $emeriksaan ekstremitas, meliputi

pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan# $emeriksaan

sistem saraf menyeluruh harus di)atat dengan baik# (Brunner and uddart, 2001"

d. Pemeriksaan penuunjang

*enurut (6# %amsuhidayat, 1AA", 4est dan prosedur diagnostik berikut

ini harus dilakukan pada semua pasien yang di)urigai sarkoma E3ing5

1# $emeriksaan darah 5

a# $emeriksaan darah rutin

b# 4ransaminase hati

)# >aktat dehidrogenase untuk mengetahui kenaikan kadar enim ini yang

berhubungan dengan adanya atau berkembangnya metastase#

2# $emeriksaan radiologis a#a# =oto rontgen

b# 74 s)an

$ada daerah yang di)urigai neoplasma (misal 5 pelis, ekstremitas,

kepala" dan penting untuk men)atat besar dan lokasi massa dan

hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase

pulmoner# Bila ada ge%ala neorologis, 74 s)an kepala %uga sebaiknya

dilakukan#

# $emeriksaan inasif

a# Biopsi dan aspirasi sumsum tulang


21/26

.spirasi dan biopsi sample sumsum tulang pada %arak tertentu dari

tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase#

b# Biopsi

Biopsi insisi atau dengan %arum pada massa tumor sangat penting

untuk mendiagnosis arkoma E3ing# :ika terdapat komponen %aringan

lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan#

ambaran radiologis arkoma E3ing tampak lesi destruktif yang bersifat

infiltratif yang bera3al di medulla, pada foto terlihat sebagai daerah-daerah

radiolusen# 4umor )epat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal# adang-

kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis-garis yang berlapis-lapis

menyerupai kulit ba3ang dan dikenal sebagai onion skin appearan)e# ambaran

ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi biasa di%umpai pada

lesi tulang lain# 4umor dapat meluas sampai ke %aringan lunak dengan garis-garis

osifikasi yang ber%alan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yang

memberikan gambaran yang disebut sunray appearan)e# (9oengoes, 1AAA"

+ingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan

sistem staging untuk sarkoma E3ing# istem yang berdasar pada konsep 4*

dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada sistem yang berdasar pada

perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu maka

pendekatan kontrol lokal pada tumor ini %arang dengan pembedahan# $engalaman

menun%ukan bah3a besar lesi sarkoma E3ing mempunyai prognosis yang )ukup

penting# 9elapan puluh tu%uh persen pasien dengan tumor (4" pada tulang tetap

hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20 ? pada pasien dengan

komponen ekstraossea# odus limfatikus (" %arang terlibat# .danya penyakit

metastase (*" akan menurunkan surial se)ara nyata# eterlibatan tulang atau

sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke paru-

paru# (Brunner and uddart, 2001"

emua pasien dengan sarkoma E3ing, meskipun sudah mengalami

metastase harus diobati dengan sebaik-baiknya# ntuk keberhasilan pengobatan

diperlukan ker%a sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan

radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan

lesi primer dan penyebaran tumor# $rotokol pengobatan sarkoma E3ing sekarang


22/26

ini sering kali dimulai dengan hingga < siklus kemoterapi sebelum radiasi#

(Brunner and uddart, 2001"

emoterapi ad%uant adalah suatu ke3a%iban yang biasa digunakan untukpengobatan sarkoma e3ing# e)ara dua dekade berturut-turut, kemoterapi adalah

terapi yang lebih efektif# .dapun obat kemoterapi yang digunakan se%ak 1A!0

adalah in)ristine, a)tinomy)in 9 dan )y)lophosphamide (regimen H.7" yang

memang terbukti se)ara pemantauan %angka pan%ang# $enelitian terbaru, terbukti

dengan studi yang memperlihatkan bah3a ada dua %enis obat yang sangat efektif

berikatan dengan sel-sel agen tumor, antara lain alkylating agent dan

anthra)y)line# 9isini dibuktikan bah3a isosfamide dan )y)lophosphamide

merupakan agen alkylating dan anthra)y)line doCorubi)in akan menstabilkan dan

membuat maksimal %ika digunakan dengan regimen H.7# (Brunner and uddart,

2001"

ekarang se)ara uniersal telah ditemukan adanya terapi terbaru yang

telah difokuskan pada pengobatan lokal dengan strategi yang lebih baik, yang

telah dibuktikan pada berbagai ma)am pasien untuk tumor ekstremitas# 9ua

strategi untuk meningkatkan hasil lokalisasi pada pasien# $ertama,

membandingkan efisiensi antara ifosfamide dengan )y)lophosphamide, ternyata

yang lebih bagus adalah regimen yang menggunakan ifosfamide karena bisa

menginduksi 3aktu paruh lebih pan%ang# trategi kedua adalah menggabungkan

antara ifosfamide dan etoposide di dalam terapi H97. (in)ristine, doCorubi)in,

)y)lophosphamide dan a)tinomy)in 9", ternyata hasilnya meningkatkan masa

hidup yang lebih lama# tudi ini membuktikan bah3a untuk pasien yang

penyakitnya masih terlokalisasi, hasilnya lebih bagus tapi tidak ada hasil yangmemuaskan bila ada metastasis# (Brunner and uddart, 2001"

4erapi radiasi biasanya menggunakan energi tinggi untuk menghan)urkan

atau membunuh sel-sel kanker dari ke)enderungan untuk tumbuh dan

bermetastasis# 8ni termasuk pembedahan ke)il# 4erapi ini hanya bisa digunakan

untuk area yang spesifik# 6adiasi tidak bisa digunakan untuk daerah yang tidak

terlokalisasi atau sel-sel kanker yang sudah menyebar pada bagian-bagian tubuh#

6adioterapi bisa dilakukan dengan dua )ara yakni eksternal dan internal# e)ara


23/26

eksternal dengan )ara mengirimkan energi radiasi tingkat tinggi yang berasal dari

mesin se)ara langsung pada tumor# e)ara internal atau bra)hiterapi, biasanya

dengan menanamkan implantasi atau se%enis materil radioaktif yang lebih ke)il,

dekat dengan kanker# arkoma e3ing relatif sensitif terhadap radiasi# Bila

terlokalisasi, terapi radiasi adalah terapi utama tapi akan lebih efektif %ika

digabungkan dengan kemoterapi# (9oengoes, 1AAA"

Efek samping bisa timbul dengan ber%alannya 3aktu# 9osis besar dapat

menyebabkan kerusakan pada kulit di area yang langsung menerima radioterapi#

$ada pasien sarkoma e3ing bisa menyebabkan kerusakan pembuluh darah ena

dan saraf, sedangkan pemberian pada efek-efek lan%ut biasanya mun)ul pada

anak-anak, bisa menyebabkan atropi, fibrosis, gangguan pertumbuhan tulang,

gangguan pergerakan, edem dan kerusakan saraf perifer# (9oengoes, 1AAA"

$enting untuk diingat bah3a usia adalah faktor yang paling penting untuk

diagnosis tumor tulang# arkoma E3ing adalah yang paling umum di antara para

pasien tumor tulang dari kelompok usia ini# ambaran klinis dan radiologis

sarkoma e3ing mirip dengan osteomielitis, osteosarkoma dan neuroblastoma

metastatik# $rognosis mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis I

A


24/26

adalah in)ristine, a)tinomy)in 9 dan )y)lophosphamide (regimen H.7" yang

memang terbukti se)ara pemantauan %angka pan%ang# $enelitian terbaru, terbukti

dengan studi yang memperlihatkan bah3a ada dua %enis obat yang sangat efektif

berikatan dengan sel-sel agen tumor, antara lain alkylating agent dan

anthra)y)line# 9isini dibuktikan bah3a isosfamide dan )y)lophosphamide

merupakan agen alkylating dan anthra)y)line doCorubi)in akan menstabilkan dan

membuat maksimal %ika digunakan dengan regimen H.7#

ekarang se)ara uniersal telah ditemukan adanya terapi terbaru yang

telah difokuskan pada pengobatan lokal dengan strategi yang lebih baik, yang

telah dibuktikan pada berbagai ma)am pasien untuk tumor ekstremitas# 9ua

strategi untuk meningkatkan hasil lokalisasi pada pasien# $ertama,

membandingkan efisiensi antara ifosfamide dengan )y)lophosphamide, ternyata

yang lebih bagus adalah regimen yang menggunakan ifosfamide karena bisamenginduksi 3aktu paruh lebih pan%ang# trategi kedua adalah menggabungkan

antara ifosfamide dan etoposide di dalam terapi H97. (in)ristine, doCorubi)in,

)y)lophosphamide dan a)tinomy)in 9", ternyata hasilnya meningkatkan masa

hidup yang lebih lama# tudi ini membuktikan bah3a untuk pasien yang

penyakitnya masih terlokalisasi, hasilnya lebih bagus tapi tidak ada hasil yang

memuaskan bila ada metastasis#

4erapi radiasi biasanya menggunakan energi tinggi untuk menghan)urkan

atau membunuh sel-sel kanker dari ke)enderungan untuk tumbuh dan

bermetastasis# 8ni termasuk pembedahan ke)il# 4erapi ini hanya bisa digunakanuntuk area yang spesifik# 6adiasi tidak bisa digunakan untuk daerah yang tidak

terlokalisasi atau sel-sel kanker yang sudah menyebar pada bagian-bagian tubuh#

6adioterapi bisa dilakukan dengan dua )ara yakni eksternal dan internal# e)ara

eksternal dengan )ara mengirimkan energi radiasi tingkat tinggi yang berasal dari

mesin se)ara langsung pada tumor# e)ara internal atau bra)hiterapi, biasanya

dengan menanamkan implantasi atau se%enis materil radioaktif yang lebih ke)il,

dekat dengan kanker# arkoma e3ing relatif sensitif terhadap radiasi# Bila

terlokalisasi, terapi radiasi adalah terapi utama tapi akan lebih efektif %ika

digabungkan dengan kemoterapi#

Efek samping bisa timbul dengan ber%alannya 3aktu# 9osis besar dapat

menyebabkan kerusakan pada kulit di area yang langsung menerima radioterapi#

$ada pasien sarkoma e3ing bisa menyebabkan kerusakan pembuluh darah ena

dan saraf, sedangkan pemberian pada efek-efek lan%ut biasanya mun)ul pada

anak-anak, bisa menyebabkan atropi, fibrosis, gangguan pertumbuhan tulang,

gangguan pergerakan, edem dan kerusakan saraf perifer#

g. Diagnosis banding


25/26

$enting untuk diingat bah3a usia adalah faktor yang paling penting untuk

diagnosis tumor tulang# arkoma E3ing adalah yang paling umum di antara para

pasien tumor tulang dari kelompok usia ini# ambaran klinis dan radiologis

sarkoma e3ing mirip dengan osteomielitis, osteosarkoma dan neuroblastoma

metastatik#

h. Prognosis

*ortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis I A


26/26

re)onstru)tion and antibioti) therapy# South !rican &rthopaedic

7ournal,1(", 2-@#

oor, J# (201!"# #u$u /ar an''uan 2us$ulos$eletal. Edisi 2# :akarta 5

aemba *edika#

6as%ad, 7# (2012"# Pen'antar lmu #edah &rtopedi.Edisi # 7etakan # :akarta 5

$enerbit Karsif 'atampone#

6asyid, +## (200!"# Konsep #aru alam Pembuatan #eads 2en'andun'

:ampuran ntibioti$ dan Polymethylmethacrylate ;ntu$ 6erapi

&steomielitis Kronis.Bandung 5 =# ni# $ad%ad%aran#

oy, ., 3omerso#, J.3., 4e#, 4.*. & 5o#roy, J.6. (2010).

Pathophysiology and Pathogenesis of Osteomyelitis. 3a#

A#to#io, 7e8as, 93A : 9#iversity of 7e8as ealt! 3$ie#$e

5e#tre.

melter, #7# (2001"# Kepera

step 7 sken 1 osteomielitis dan dd

Documents