status saraf jh tth

7/21/2019 Status Saraf Jh Tth

http://slidepdf.com/reader/full/status-saraf-jh-tth 1/10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT GATOT SOEBROTO

Nama : Joseph Halim

NIM : 11-2014-195

Dokter Pembimbing : Dr !n"rie #p#

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : N$ #

%m&r : '2 (ah&n

Jenis kelamin : Peremp&an

#tat&s perka)inan : Menikah

Pen"i"ikan : #1 kepera)atan

Peker*aan : Pera)at

!lamat : (erlampir

Dikirim oleh : #en"iri

(anggal ke poli : 5 No+ember 2015

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri , bersama kel&arga

Bisa jalan , tak bisa *alan , "engan alat bant&

Diba)a oleh kel&arga : $a , tida

1



II. SUB!EKTIF

A"t#,alloanamnesis (anggal : 5 No+ember 2015 P&k&l : 1100 .I/

1 el&han &tama :

N$eri kepala se*ak b&lan

2 i)a$at pen$akit sekarang

3# "atang "engan kel&han n$eri kepala se*ak b&lan sebel&m "atang ke poli

r&mah sakit atot #oebroto N$eri pa"a kepala "irasakan hilang timb&l "i bagian "ahi

men*alar ke tengk&k "an m&n&l men"a"ak ketika se"ang istirahat ata& se"ang

berakti6itas laman$a k&rang lebih 4 7 10 menit N$eri "irasakan membaik ketika 3#

melak&kan tirah baring "an menarik na6as $ang "alam N$eri *&ga m&n&l ketika berpikir

tentang kel&argan$a el&han "isertai m&al tapi ti"ak m&ntah 3# menoba min&m obat

paraetamol n$eri $ang "irasakan menghilang sesaat kem&"ian timb&l lagi (elinga

ber"eng&ng tengk&k terasa tegang "emam bat&k pilek pen"engaran berk&rang "an

telinga terasa pen&h "isangkal 3#

3# mengak& memiliki ri)a$at tra&ma t&mp&l pa"a kepala 15 tah&n $ang lal&

Pa"a saat it& 3# "alam kea"aan sa"ar ti"ak pingsan "irasakan n$eri kepala hebat ti"ak

berp&tar ti"ak ber"en$&t terasa seperti "iikat "isertai m&al ti"ak m&ntah i)a$at

operasi sin&sitis 1 tah&n $ang lal& i)a$at lain seperti "arah tinggi kening manis

asma pen$akit *ant&ng pen$akit gin*al pen$akit hati pen$akit lamb&ng pen$akit par&"isangkal 3# men$angkal mengkons&msi obat $ang "imin&m "alam )akt& lama

i)a$at pen$akit kel&arga

i)a$at kel&han $ang sama pa"a kel&arga "isangkal 3#

4 i)a$at pen$akit "ah&l&

i)a$at hipertensi "isangkal kening manis "isangkal asma "isangkal sakit *ant&ng

par& gin*al hati lamb&ng "isangkal i)a$at tra&ma kepala 15 tah&n $ang lal& ri)a$at

post op sin&sitis 1 tah&n $ang lal&

5 i)a$at sosial ekonomi priba"i

#osial : 8&k&p

konomi : 8&k&p

2



Priba"i : .a*ar

III. OB!EKTIF

$. #tat&s presens

a. esa"aran : 4M'5

%. (D,Na"i : 110,;0 mmHg , ;2 <,menit

&. Perna6asan : 20 <,menit

d. #&h& : ''08

e. epala : normose6ali on*&ngti+a anemis -,- sklera ikterik -,-

'. =eher : pembesaran / >-?@ (iroi" >-?

(. Par& : #N +esik&ler >A,A? ronkhi >-? gallop >-?

). Jant&ng : /J1-2 reg&ler m&rm&r >-? gallop >-?

i. Per&t : s&pel /% >A? j. kstremitas : akral hangat e"ema >-?

*. #tat&s psikik&s

a. 8ara berpikir : )a*ar

%. Perasaan hati : baik

&. (ingkah lak& : )a*ar

d. Ingatan : baik

e. eer"asan : baik

+. #tat&s ne&rologik&s

a. epala

i. /ent&k : normose6ali

ii. #imetris : A

%. =eher

i. #ikap : simetris

ii. Pergerakan : pergerakan bebas >A?

iii. ak& k&"&k : ti"ak "ilak&kan



#ara6 kepala

i N I anan iri

#&b*ekti6 normosmia normosmia

Dengan bahan normosmia normosmia

ii. N II anan iri

(a*am penglihatan presbiopia presbiopia

=apangan penglihatan sama pemeriksa sama pemeriksa

Melihat )arna baik baik

B&n"&s ok&li ti"ak "ilak&kan ti"ak "ilak&kan

iii N III anan iri

Pergerakan b&lb&s baik baik

#trabism&s - -

Nistagm&s - -

espon epat - -

P&pil /esar 2mm 2mm

/ent&k b&lat b&lat

e6leks terha"ap sinar A A

e6leks kon+ergensi A A

Melihat kembar - -

i+ NI anan iriPergerakan mata A A

>ke ba)ah-me"ial?

+ N anan iri

Memb&ka m&l&t baik

Meng&n$ah baik

Menggigit baik

e6leks kornea ti"ak "ilak&kan ti"ak "ilak&kan

#ensibilitas baik baik

+i NI anan iri

Pergerakan mata A A

>ke lateral?

4



+ii NII anan iri

Menger&tkan "ahi baik

Men&t&p mata baik

Memperlihatkan gigi baik

/ersi&l baik

Perasaan li"ah bagian l&ar baik

+iii NIII anan iri

Detik arlo*i A A

(innit&s - -

.eber ti"ak "ilak&kan

inne ti"ak "ilak&kan

i< NIC anan iri

Perasaan li"ah "alam s&lit "inilai

ag re6leks ti"ak "ilak&kan ti"ak "ilak&kan

< NC anan iri

!r&s phar$n< simetris

/iara normal

Menelan normal<i NCI anan iri

Mengangkat bah& normal normal

Memalingkan kepala normal normal

<ii NCII anan iri

Pergerakan li"ah simetris

(remor li"ah -

!rtik&lasi baik

" /a"an "an anggota gerak

1 /a"an

a Motorik

i espirasi : "a"a simetris "alam kea"aan statis "an "inamis

5



ii /ent&k ol&mna +ertebralis : normal

iii Pergerakan ol&mna +ertebralis : bebas

'



b #ensibilitas anan iri

(aktil baik baik

N$eri A A

(hermi A A

2 !nggota gerak atas

a Motorik anan iri

Pergerakan bebas bebas

ek&atan 5-5-5-5 5-5-5-5

(on&s normoton&s normoton&s

!tro6i - -

b #ensibilitas anan iri

(aktil baik baik

N$eri A A

(hermi A A

e6leks anan iri

/ieps AA AA

(rieps AA AA

Ho66man - -

!nggota gerak ba)ah

a Motorik anan iriPergerakan bebas bebas

ek&atan 5-5-5-5 5-5-5-5

(on&s normoton&s normoton&s

!tro6i - -

%. #ensibilitas anan iri

(aktil baik baik

N$eri A A

(hermi A A

e6leks anan iri

Patella AA AA

!hilles AA AA

/abinski - -

;



8ha""ok - -

ossolimo - -

Men"el-/ehtere+ - -

#hae6er - -

3ppenheim - -

or"on - -

e oor"inasi gait "an keseimbangan

(es omberg : normal

(an"em (est : normal

Dis"ia"okokinesia : simetris

!taksia : negati6

ebo&n" phenomenon : negati6

Dismetria : negati6

'. erakan-gerakan abnormal

(remor : -

Miokloni : -

horea : -

g !lat +egetati6

Miksi : lanar

De6ekasi : lanar

I,. RINGKASAN

S"%jeti' -

(elah "i periksa N$ # >'2 tah&n? "atang ke poliklinik sara6 # atot #oebroto

kel&han n$eri kepala se*ak b&lan $ang "irasakan m&n&l tiba-tiba saat saat istirahat

ata&p&n berakti6itas 4 7 10 menit "irasakan berk&rang ketika melak&kan tirah baring "an

menghir&p napas "alam N$eri "isertai "engan m&al 3# s&"ah menoba min&m

paraetamol menghilang sesaat kem&"ian timb&l lagi i)a$at tra&ma t&mp&l kepala 15



tah&n $ang lal& "an post op sin&sitis 1 tah&n $ang lal& i)a$at min&m obat "alam )akt&

lama >-?

O%jeti' -

$. #tat&s Presens : "alam batas

normal

*. #tat&s Psikik&s : "alam

batas normal

+. #tat&s Ne&rologik&s : "alam batas

normal

,. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : 8ephalgia

Diagnosis topik : 8erebralDiagnosis etiologik : #&sp (ension ($pe Hea"ahe

,I. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1 8er+ial #$n"rome

,II. RENANA A/AL

o Pemeriksaan an*&ran :

Darah r&tin

(es alori

8t-#an er+ial

MI er+ial

o Nonme"ikamentosa :

(irah baring saat serangan

o Me"ikamentosa :

Bl&nariEin 1<10 mg po

Metampiron 500 mg 2<1tab po

DiaEepam 2 mg 2<1 tab po

9



Ed"asi

Hin"ari 6aktor penet&s seperti akti6itas berat ban$ak pikiran

/ila ge*ala kamb&h *angan panik lak&kan tirah baring "an merela<kan "iri

beberapa saat

,II. PROGNOSIS

!" +itam : "&bia a" bonam

!" 6&ngsionam : "&bia a" bonam

!" sanationam : "&bia a" bonam

status saraf jh tth

Documents