BAB I

STATUS MEDIS PASIEN

1.1. Identitas

1.2. Anamnesis

Anamnesis di lakukan secara Autoanamnesis di Paviliun Al Farisi hari

Selasa, 27 Oktober pukul 14.10 WIB.

1.2.1. Keluhan Utama

Demam

1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke UGD RS Islam Jakarta Sukapura diantar oleh

orangtuanya dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS disertai dengan

batuk sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terutama pada saat malam hari,

disertai dengan rasa menggigil, keringat malam disangkal. Os juga

mengeluhkan adanya rasa sesak dirasakan terutama di dada sebelah kanan

dan terasa semakin berat saat batuk namun tidak menjalar. Terdapat batuk

berdahak, dahak dapat dikeluarkan, dahak berwarna hijau kental, tidak

terdapat darah. Os mengaku belum pernah mengalami batuk seperti ini

sebelumnya. Os menyangkal keluhan pilek saat ini. Adanya keluhan

gangguan BAB juga disangkal. BAB biasa baik warna maupun

konsistensinya. Os menyangkal adanya gusi berdarah ataupun mimisan.

Identitas Orang Tua

Nama : Tn. I

Usia : 40 th

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pegangsaan Dua

Identitas Pasien

Nama : An. HA

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 14 tahun

Alamat : Pegangsaan Dua

MRS : 25/10/15 (18.52)

No. RM : 21 51 xx

Mual ataupun muntah disangkal. Nafsu makan biasa. Os menyangkal adanya

penurunan berat badan.

1.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

1.2.4. Riwayat Pengobatan

Os sudah mengonsumsi obat batuk sebelumnya, tidak ingat nama

obatnya, namun tidak ada perubahan.

1.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan serupa, maupun

keluhan batuk kronis.

1.2.6. Riwayat kehamilan dan Persalinan

Saat hamil OS, usia ibu 21 tahun, os adalah anak pertama dari ayah

dan ibu os saat ini. Ibu os biasa melakukan ANC ke Bidan Praktik Swasta

(BPS) sebanyak 2x dan tidak pernah di USG. Os lahir melalui proses

persalinan normal yang ditolong oleh Dokter di RSUD Koja dengan BBL

2500 gram dan PBL 49 cm tanpa adanya penyulit.

1.2.7. Riwayat Psikososial

Sehari-hari Os tinggal di Asrama Pesantren di Bogor bersama dengan

para santri lainnya. Dalam satu kamar terdapat 6 orang santri dengan ukuran

kamar 5 x 6 m. Os mengaku tidak ada teman sekamar Os yang mengalami

keluhan serupa ataupun keluhan batuk kronis. Os menyangkal kebiasaan

merokok, maupun bersama dengan teman-teman yang memiliki kebiasaan

merokok.

1.2.8. Riwayat Pola Makan

Sehari-hari Os makan makanan yang disediakan oleh pihak pesantren

berupa nasi, sayuran, dan lauk-pauk. Os biasa makan 3x setiap harinya sesuai

jam yang sudah diberikan oleh pihak pesantren.

1.2.9. Riwayat Imunisasi

Orang tua Os lupa imunisasi apa saja yang pernah diberikan kepada

Os.

1.2.10.Riwayat Alergi

Os mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu, makanan,

ataupun obat-obatan tertentu.

1.2.11.Riwayat Tumbuh Kembang

Saat ini Os duduk di bangku kelas 2 SMA di Pesantren. Os mengaku

tidak pernah tinggal kelas.

1.3. Pemeriksaan Fisik

1.3.1. Keadaan Umum

Tampak sakit ringan

1.3.2. Kesadaran

E4 V5 M6 = 15 (Compos Mentis)

1.3.3. TTV

1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

2. Nadi : 110 x/menit

3. RR : 26 x/menit

4. Suhu Tubuh : 39.3oC

1.3.4. Antropometri

1. BB : 45 Kg

2. PB : 157 cm

1.3.5. Status Gizi

1.4. Resume

1.5. Diagnosa Banding

1.6. Pemeriksaan Penunjang

1.7. Diagnosa Kerja

1.8. Tatalaksana

1.9. Follow Up