STATUS BEDAH UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG No Rekam Medis :

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal periksa Diagnosis masuk

: Tn. AM : 70 tahun : Laki-laki : Jlan pramuka 27 kemiling Bandar lampung : Islam : Petani : 27 September 2011 : 30 September 2011 : Observasi abdominal pain susp peritonitis

ANAMNESIS (autoanamnesis, 27 September 2011, di ICU) Keluhan Utama : Sesak napas. Keluhan Tambahan : Sakit perut, nyeri dada, batuk, pusing, BAK sulit, anyang-anyangan, BAB cair campur ampas, perut kembung, tidak nafsu makan dan minum.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSBAH via IGD dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sakit pada seluruh bagian perut sejak 2 hari SMRS, sakit dimulai dari ulu hati, kemudian pasien merasa nyeri dada, ada batuk, dan pusing. Pasien mengaku BAK sulit sejak 5 hari SMRS, harus mengejan, dan sakit seperti anyang-anyangan, selain itu pasien BAB cair campur ampas sejak 2 hari SMRS, sebelumnya BAB normal, pasien merasa masih bisa kentut namun berkurang, perut kembung, perut terasa kaku pada saat sakit, tidak nafsu makan dan minum, tidak mual dan tidak muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak dan nyeri dada pada saat beraktivitas ringan dibenarkan Riwayat asma disangkal Riwayat gangguan pencernaan dibenarkan, pasien mengaku punya sakit Maag Riwayat operasi sebelumnya dibenarkan, sekitar 3 tahun yang lalu pasien menjalani operasi hernia Riwayat mengonsumsi obat-obatan bebas dan jamu dibenarkan, pasien mengaku sering membeli obat warung bila sesak napasnya kambuh, dan minum jamu kuat untuk menjaga stamina.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

ANAMNESIS SISTEM (30 September 2011):

Sistem Cerebrospinal : pasien sadar, demam (-), pusing (+) Sistem Cardiovaskular : nyeri dada (+), berdebar-debar (-) Sistem Respiratorius : sesak napas (+), batuk (+) Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+) cair campur ampas, flatus (+) Sistem Urogenital : BAK (+) sulit, anyang-anyangan (+), warna kuning jernih Sistem Integumentum : turgor kulit baik, tidak ada kelainan Sistem Muskuloskeletal : tonus baik, bengkak (-), pergerakan normal, tidak ada deformitas. PEMERIKSAAN FISIK (berdasarkan catatan RM) Status Generalis (13-8-2008) Keadaan Umum : Tampak sesak Kesadaran : Compos mentis Vital sign : TD : 100/70 mmHg N : 96 x/menit R : 40 x/menit t : 37 C KEPALA Bentuk : Mesocephal, simetris Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+) Hidung : Discharge (-/-), deviasi septum (-/-) Mulut : Bibir tidak kering, tidak pucat Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada discharge Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar, JVP tidak meningkat

THORAX Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas kiri atas SIC II LMC sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Auskultasi : Bunyi jantung I > Bunyi jantung II, reguler, gallop tidak ada. Pulmo Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (+), ketinggalan gerak (-) Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan (-) ABDOMEN : Lihat Status lokalis EKSTREMITAS Superior : Edema (-/-), akral hangat Inferior : Edema (-/-), akral hangat Status Lokalis REGIO ABDOMEN Inspeksi : Perut datar, gerakan pernafasan abdomen (-), darm countour (-), darm steifung (), sikatriks bekas operasi (+) di regio kanan bawah Auskultasi : Bising usus (+) menurun, metalic sound (-), borborigmi (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati menghilang, pekak beralih (-) Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+), nyeri tekan lepas (+) REGIO UROLOGI CVA : bulging (-), nyeri ketok (-/-), nyeri tekan (-/-) Suprapubik : bulging (+), nyeri tekan (+) OUE : terpasang DC no 16, urin warna kuning jernih Pemeriksaan rectal toucher Tonus m. spincter ani normal Mukosa licin Ampula recti tidak kolaps Pole atas prostat teraba, taksiran berat prostat 20 gram Nyeri tekan di seluruh jam STLD (-), feses (+) DIAGNOSIS BANDING Observasi Abdominal Pain DIAGNOSA KERJA Peritonitis e.c susp perforasi viskus

PLAN Usul USG prostat IVFD RL : D5 20 tpm Diet bebas Injeksi Cefotaxim 2 x 1 g EKG Rontgen thorax AP (usul: rontgen abdomen 3 posisi) Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah Konsul UPD untuk sesak napas HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Rontgen Thorax AP: Pulmo normal Besar Cor tidak valid untuk dinilai EKG : normal Laboratorium Darah Rutin (28-9-2011, pagi hari) WBC : 10.3 (3.5 10.0.10/mm ) RBC : 3.85 (3.80 5.80.106/mm ) HGB : 9.7 (11.0 16.5 g/dl ) HCT : 30.0 (35.0 50.0 % ) PLT : 438 (150 390.10/mm ) MCV : 78 (80-97 H m ) MCH : 25,2 (26.5-33.5 %) MCHC : 32,3 (31.5-35.0 gr/dl) GOL. DARAH : B BT : 250 CT : 405 Laboratorium Kimia Darah (28-9-2011, pagi hari) GDS : 146 mg% (