status penderita preskes paru

7/23/2019 Status Penderita Preskes Paru

http://slidepdf.com/reader/full/status-penderita-preskes-paru 1/9

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. P

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Nusukan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Pekeraan : !iraswasta

Tanggal masuk : 1" Januari #$1%

Tanggal Pemeriksaan : 1" Januari #$1%

N&. 'M : $11(#)((

B. DATA DASAR

1. Keluhan Utama: *atuk +arah

2. Riwayat Penyakit Sekaran:

Pasien ruukan +ari *P,PM Jaar pasien mengeluh atuk +arah

seak 1$ hari seelum masuk rumah sakit SM'S /10# kant&ng plastik

per # am erwarna merah segar er2ampur iru. Seelumn3a atuk

/) hari er+ahak warna putih kental. 4emam sumer-sumer 567

penurunan erat a+an 567 keringat malam 567 pasien uga mengeluh

sesak naas ketika eraktiitas. Pasien er&at ke puskesmas

M&&s&ng& +irawat selama # hari +an +iruuk ke *P Jaar +irawat /)

hari. *atuk +arah ti+ak erulang akhirn3a +iruuk ke 'S4M.

!. Riwayat Penyakit Dahulu

'iwa3at hipertensi : +isangkal

'iwa3at +iaetes melitus : +isangkal

'iwa3at asma : +isangkal

1



'iwa3at alergi : +isangkal

'iwa3at m&n+&k : 567 # kali +i puskesmas m&&ng&

+an +i *P

'iwa3at 9AT :

'iwa3at k&ntak T* :

". Riwayat Penyakit #a$a An%ta Keluara

'iwa3at +iaetes melitus : +isangkal

'iwa3at hipertensi : +isangkal

'iwa3at asma : +isangkal

'iwa3at sakit serupa : +isangkal

'iwa3at alergi : +isangkal'iwa3at 9AT :

'iwa3at lingkungan sakit serupa :

&. Riwayat Ke'ia(aan

'iwa3at Mer&k&k : 567

'iwa3at Alk&h&l : +isangkal

'iwa3at &lahraga teratur : +isangkal

). Riwayat *i+i

*erat a+an : )$ kg

Tinggi a+an : 1"% 2m

In+e massa tuuh : 188#

,eiasaan makan : pasien makan % sehari +engan

lauk pauk +an sa3ur

,. Anamne(i( (i(temik

,ulit : pu2at 5-7 kuning 5-7 gatal 5-7 luka 5-7 keiruan5-7.

,epala : pusing 5-7- n3eri kepala 5-7

Mata : mata erkunang kunang 5-7 pan+angan kaur 5-7-

;i+ung : tersumat 5-7 keluar +arah 5-7 keluar len+ir atau

air erleihan 5-7 gatal 5-7

Telinga : pen+engaran erkurang 5-7 keluar 2airan atau

+arah 5-7 keluar pus 5-7

Mulut : iir kering 5-7 gusi er+arah 5-7 sariawan 5-7

2



Tengg&r&kan : n3eri untuk menelan 5-7

Sistem respirasi :sesak napas saat akti<itas 567 atuk 567 er2ampur

+arah er+ahak 567 warna putih kental.

Sistem kar+i&<askuler : er+ear-+ear 5-7

Sistem gastr&intestinal : mual 5-7 muntah 5-7 nasu makan

kurang 567

Sistem genit&urinaria :n3eri saat uang air ke2il 5-7 *A, warna

merah 5-7

=kstremitas :

Atas : engkak 5-7 terasa +ingin 5-7

*awah : engkak 5-7 terasa +ingin 5-7

Sistem neur&psikiatri : gelisah 5-7 2emas 5-7 sulit ti+ur 5-7

II. PEMERIKSAAN ISIK

,ea+aan Umum >&mp&s Mentis gelisah gi?i kesan 2ukup

Tan+a @ital Tensi : 11$0($ mm;g

Na+i : 8 0 menit

Suhu : %"#> 5per aksiler7

Brekuensi 'espirasi : # 0menit

,ulit !arna saw& matang pete2hie 5-7 ikterik 5-7 turg&r 2ukup

hiperpigmentasi 5-7

,epala *entuk mes&2ephal ramut warna hitam ke2&klatan

Mata ,&nungti<a pu2at 5-0-7- sklera ikterik 5-0-7 per+arahan

suk&nugti<a 5-0-7 pupil is&k&r +engan +iameter % mm0%

mm relek 2aha3a 56067 e+ema palpera 5-0-7Telinga sekret 5-0-7 +arah 5-0-7

;i+ung Naas 2uping hi+ung 5-7 sekret 5-7 +arah 5-7

Mulut sian&sis 5-7 muk&sa asah 567

Leher J@P ti+ak meningkat pemesaran lim&n&+i 2er<i2al 5-7

Th&ra retraksi inter2&stal 5-7 <enektasi 5-7

Jantung:

Inspeksi Iktus k&r+is ti+ak tampak

Palpasi Iktus k&r+is teraa +i SI> I@ linea mi+2la<i2ularis sinistra

ti+ak kuat angkat

Perkusi *atas antung kesan ti+ak melear

Auskultasi *un3i antung I-II intensitas n&rmal reguler ising 5-7

3



Pulmo

Depan

Inspeksi Statis N&rm&2hest simetris

4inamis Pengemangan +a+a simetris kanan C kiri retraksi

inter2&stal 5-7

Palpasi Statis Simetris

4inamis remitus raa kanan C kiri

Perkusi ,iri S&n&r

,anan S&n&r

Auskultasi ,anan Suara +asar <esikuler 567 '*, 567,iri Suara +asar <esikuler 567D SI> III-@ '*, 567

Belakang

Inspeksi Statis N&rm&2hest simetris

4inamis Pengemangan +a+a simetris kanan C kiri retraksi

interk&stal 5-7

Palpasi Statis Simetris

4inamis remitus raa kanan C kiri

Perkusi S&n&r 0S&n&r

Auskultasi ,anan Suara +asar <esikuler 567'*, 567

,iri Suara +asar <esikuler 567D SI> III-@ '*, 567

Abdomen

Inspeksi 4in+ing perut 00 +in+ing th&rak

Auskultasi Peristaltik 567 n&rmal

Perkusi Timpani pekak sisi 5-7 pekak alih 5-7

Palpasi supel n3eri tekan epigastrium 5-7 hepar lien ti+ak teraa

=kstremitas 9e+em

-- --

-- --

Akral +ingin

-- --

-- --

4



III. PE MERIK

SAA N

PENUN/AN*

1. Pemerik(aan 0a'%rat%rium Darah

Tanal 1) /anuari 21!

5

Pemerik(aan a(il Satuan Nilai Ru3ukan

;em&gl&in 11-! g0+L 1%) -1()

;emat&krit %) E %%-)

Leuk&sit 21-4 1$%0ul )-11

Tr&m&sit %F( 1$%0ul 1)$-)$

=ritr&sit !-4" 1$"0ul )$-)F$

>reatinin -) Mg0+l $8-1%

Ureum %% Mg0+l G)$

SH9T #" u0L $-%)

SHPT #( u0L $-)

Natrium 1!& mm&l0L 1%"-1)

,alium mm&l0L %%-)1

,l&ri+a 1! mm&l.L F8-1$"

Hluk&sa sewaktu 1$( mg0+l "$-1$

PT 1%( +etik 1$$-1)$

APTT #)) +etik #$$-$$

H&l&ngan +arah 9



2. 0a'%rat%rium Mikr%'i%l%i Klini( tanal 1, /anuari 21!

*ahan : Sputum

;asil mikr&sk&pik +irek :

- Penge2atan gram : leuk&sit #$-#)0LP* epitel $-#0LP*

- Penge2atan *TA sputum : S : - P0S : negati

- Penge2atan *TA ahan lain : -

- Lain-lain : -

!. %t% th%ra5 PA tanal 1) /anuari 21!

6



Pasien atas nama Tn.P 18 tahun +ilakukan &t& t&raks +i instalasi

ra+i&l&gi 'S4M +engan p&sisi P&ster& Anteri&r 5PA7 +an Lateral.

,ekerasan 2ukup

Simetris

4iaragma kanan kiri n&rmal

Sinus 2&st&phreni2us kanan kiri anter& p&steri&r taam.

>&r : esar +an entuk n&rmal

Pulm& : tampak iniltrat +i suprahiler kanan. Tampak

perseluungan +engan airr&n2h&gram +i para2ar+ial kanan kiri.

.

7



8



RESUME

Pasien +atang +engan keluhan sesak naas seak 1 minggu 3ang lalu SM'S. Sesak

naas +irasakan terus menerus 1 minggu ini. Sesak naas +isertai +engan atuk 567 seak "

ulan 3ang lalu hilang timul atuk +arah 567 +ahak warna putih 2air erusa 567 nasu

makan menurun 567 penurunan erat a+an 567 keringat malam 567 lemas 567 mual 5-7

muntah 5-7 *A, +an *A* n&rmal. Pasien er&at rutin +i UPT4 alai peng&atan paru

mas3arakat +i pekal&ngan se2ara rutin +engan &at 3ang ti+ak +iketahui enisn3a. 'iwa3at

pemeriksaan +ahak +i UPT4 *PPM pekal&ngan 567 +engan hasil *TA 5-7.

Pemeriksaan isik +i+apatkan respirati&n rate # 0menit pa+a pemeriksaan auskultasi

+i+apatkan suara +asar <esikuler kiri menurun +i SI> III-@ ter+apat '*, +ike+ua lapang

paru. 4ari pemeriksaan la&rat&rium +i+apatkan penurunan hem&gl&in 511% g0+L7

peningkatan leuk&sit 5#F1$% L7 penurunan eritr&sit 5%F1$" L7 penurunan kreatinin

5$" mg0+L7.

.

I6. DIA*N7SIS

Pneum&nia k&muniti P9'T #8 gra+e III suspek T* paru

6. TERAPI

1. 9ksigen # lpm#. Inus 'L #$tpm

%. Ineksi 2etria&ne # gr0# am

. Ineksi asam traneamat )$$ mg08 am

). Ineksi <itamin , 1$ mg08 am

". >&+ein 1$ mg 5% 17

(. @itamin * 2&mple 5# 17

6I. P0ANNIN*

Sputum *TA kultur *TA

'&ntgen th&ra ) hari 6 antii&tik

6II. PR7*N7SA

A+ <itam : +uia a+ malam

A+ sanam : +uia a+ &nam

A+ ungsi&nam : +uia a+ &nam

status penderita preskes paru

Documents