STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

NAMAAHMAD FADHIL BIN MOHD DAUT030.05.247

DOKTER PENGUJIDr. DWI ADANG, Sp. B

STATUS PEMERIKSAAN PASIENDEPARTEMEN BEDAHRSAL Dr. MINTOHARDJO

IDENTITAS PASIENNama: Ny. SupriyantiUmur : 38 TahunJenis Kelamin : Perempuan Agama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : PNS ALNomor RM: 037947Tanggal masuk RS: 3 Juni 2013

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Juni 2013 pukul 09.00 WIB di bangsal P. Sibatik RSAL Mintohardjo.

Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan nyeri melilit-lilit di seluruh bagian perut 4 jam SMRS.Keluhan Tambahan: Pasien juga berasa mual dan ingin muntah jika makan. OS juga merasakan badannya meriang.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSAL Mintohardjo pada sore hari tanggal 3 Juni 2013 dengan keluhan perut terasa nyeri melilit-lilit sejak 4 jam SMRS. Pasien juga mengaku sakitnya itu mengganggu pekerjaannya sehingga terpaksa di bawa ke RS. Sebelumnya, pasien juga ada merasakan badannya sedikit meriang dan mengaku kurang nafsu makan karena merasa mual dan muntah jika makan. BAB dan BAK lancar dan tidak bermasalah. Pasien juga masih bisa kentut. Pasien mengaku dia masih menstruasi secara teratur dan siklus menstruasinya tidak terganggu serta dia tidak hamil.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku pernah memiliki riwayat batu ginjal 1 tahun yang lalu. Dia berobat secara rutin di RSAL MIntohardjo dengan dr. Gardjito. Dia hanya diberikan obat herbal dan dinasehatkan minum secara rutin oleh dr. Gardjito. 6 bulan terakhir setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan bahwa batu ginjalnya telah mengecil dan dia tidak lagi kontrol ke poli bedah urinologi karena terapinya baik dan dinasehatkan dokternya untuk terus minum obat herbal tersebut. Tetapi pasien sudah berhenti konsumsi obat herbal tersebut karena mengaku jika minum obat tersebut dia berasa sering kesemutan dan mengganggu pekerjaannya. Pasien juga mengidap kencing manis dan konsumsi obat teratur dengan glimepiride 2x1 tab/hari tetapi mengaku kadar gula darahnya tetap tinggi karena pemakanan yang tidak di kontrol. Pasien juga pernah hamil dan mengalami keguguran sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, paru, keganasan dan operasi disangkal.

Riwayat KeluargaOrang tua pasien mengidap kencing manis. Riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat PengobatanPasien mengaku bahwa dia jarang mengkonsumsi sayur dan buah dan makan tidak terkontrol karena sering lapar dan haus. Pasien juga mengaku kadang harus mengedan saat BAB karena fesesnya kadang agak keras. Pasien tidak merokok dan konsumsi alkohol.

I. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisGizi: Lebih

Tanda Vital Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi: 88 x/menit, regularSuhu: 36.5 CPernapasan: 20 x/menitKepalaBentuk: NormocephaliRambut: Warna putih, distribusi tidak merata dan tidak mudah dicabutMataExophthalmus: Tidak adaEnopthalmus: Tidak adaPalpebra: Oedem negatifGerakan Mata: NormalKonjungtiva: Tidak anemisSklera: Tidak ikterikTHTDalam batas normalMulutBibir: NormalTonsil: T1 T1, tenangLangit-langit: Normal Gigi geligi: NormalFaring: Tidak hiperemisOral hygiene: BaikUvula: terletak ditengah

LeherKelenjar Tiroid: Tidak teraba membesarKelenjar Limfe: Tidak teraba membesarTrakea: Terletak di tengahThoraxBentuk: Datar, tidak cekung, simetris, spider nevy (-)Pembuluh darah: Pelebaran pembuluh darah (-)Paru Paru Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi maupun ekspirasi Palpasi: Vocal fremitus simetris pada dinding dada sebelah kanan dan kiri Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), Ronki (-/-)Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi Palpasi: Teraba iktus cordis pada ICS V 1 cm medial dari linea midklavikula kiri Perkusi Batas kanan: Sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri: Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas: Sela iga II linea parasternalis kiri. Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)AbdomenLihat status lokalis.Genitalia Tidak dilakukan.

EkstremitasInspeksi: Deformitas (-)Palpasi: Akral hangat (+), Edema (-)

STATUS LOKALISREGIO ABDOMENInspeksi : Buncit, Striae(-), Kelainan kulit (-), Pelebaran vena (-) Palpasi: Supel, Hepar dan Lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba, Nyeri tekan (+) semua kuadran, Nyeri tekan titik McBurney (+) dan Nyeri lepas (+), Ballottement (-), Defans muskular (-), Psoas sign (-), Obturator sign (+), Murphys sign (-) Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, Nyeri ketok CVA +/+Auskultasi : Bising usus positif 3x/menit

STATUS UROLOGIA. Regio CVA Dextra-SinistraInspeksi: Tidak terlihat edemaPalpasi: Nyeri tekan -/- , Ballotement -/-Perkusi: Nyeri ketok +/+B. Regio Supra PubisInspeksi: Tampak datar, Massa (-), Hematom (-), jejas (-)Palpasi: Vesica urinaria tidak teraba membesar, Nyeri tekan (+)C. Regio Genetalia EksternaTidak dilakukan, Rectal Toucher tidak dilakukan

II. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 3 Juni 2013:Pemeriksaan Darah RutinPemeriksaanHasilNilai normal

Hemoglobin14,1 g/dl14 16 g/dl

Hematokrit44 %42 48 %

Eritrosit5,03 juta / L4,6 6,2 juta / L

Leukosit15.600 /L*5.000 10.000 /L

Trombosit294.000 /mm3150.000 400.000 /mm3

Pemeriksaan Hitung Jenis LeukositPemeriksaanHasilNilai normal

Basofil -0 1 %

Eosinofil 1 %*2 4 %

Batang 2 %2 6 %

Segmen 74 %*50 70 %

Limfosit 18 %*20 40 %

Monosit 5 %2 8 %

Pemeriksaan Urin LengkapPemeriksaanHasilNilai normal

Warna Kuning

Eritrosit/Blood-- / negative

Glukosa +*- / negative

Leukosit-- / negative

Bilirubin -- / negative

Ketone -- / negative

Berat Jenis1,0251,003 1,031

Ph5,54,5 6,5

Protein +- / negative

Urobilinogen ++ / positif

Eritrosit/LPB + / 1 2+ / 0 1

Leukosit/LPB+ / 3 5+ / 1 5

Epitel ++ / positif

Bakteri -- / negative

Silinder/LPK-- / negative

Kristal Ca oxalate +*- / negative

Pemeriksaan Gula DarahPemeriksaanHasilNilai normal

Glukosa Sewaktu221 mg%*< 200 mg%

Pemeriksaan Kimia DarahPemeriksaanHasilNilai normal

SGOT39 /L *< 31 /L

SGPT78 /L *< 31 /L

Ureum13 mg/dl*17 43 mg/dl

Creatinin0,9 mg/dl0,6 1,0 mg/dl

RADIOLOGIHasil pemeriksaan foto rontgen thorax tanggal 3 Juni 2013 Kesan: jantung dan paru normal.Dianjurkan pemeriksaan USG abdomen dan jika diperlukan foto BNO-IVP ginjal. III. RESUMEPasien seorang perempuan usia 38 tahun datangke UGD RSAL Mintohardjo dengan keluhan perut terasa melilit-lilit 4 jam SMRS. Dia juga mengeluh mual dan muntah jika makan dan merasakan demam. Pasien sebelumnya pernah mengidap batu ginjal dan diabetes mellitus. DM terkontrol dengan pengobatan. Dia juga pernah mengalami keguguran sewaktu hamil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di semua kuadran abdomen, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney, obturator sign (+), terdapat nyeri ketok CVA kiri dan kanan. Pada pemeriksaan lab didapatkan leukositosis, shift to the left pada hitung jenis leukosit, glukosa dan Kristal Ca oxalate di dalam urin, glukosa darah sewaktu yang meningkat dan kenaikan SGOT dan SGPT yang tidak signifikan. IV. DIAGNOSIS KERJASuspek appendicitis akutV. DIAGNOSIS BANDING Suspek infeksi saluran kemih Suspek nephrolithiasis Suspek gastroenteritis Suspek kehamilan ektopik terganggu

VI. PENATALAKSANAANMedikamentosa Ringer Lactate 20 tts/menit Ceftriaxone 2x1 g Ranitidine 2x1 amp Asan mefenamat 2x500 mg Metronidazole 3x500 mgOperasi Pro-op appendectomy jika diagnosis pasti adalah appendicitis akut.

VII. PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd sanationam: ad bonamAd fungsionam: ad bonam