STATUS VI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BR

Umur : 50 thn

TTL : Jakarta, 17 Maret 1965

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Sunter.

Tgl Masuk RS : 17/10/2015

No Rekam Medis : 2153XX

B. ANAMNESIS ( autoanamnesis pada tanggal 17/10/2015)

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk, Nyeri dada, pusing, mual disertai muntah, nafsu makan

menurun, lemas, nyeri ulu hati, kedua ekstremitas bawah terasa membengkak.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari SMRS. Os

mengaku sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi namun dipengaruhi aktivitas seperti

berjalan ≥ 100 m, atau naik tangga serta berkurang saat os berbaring atau dengan posisi

setengah duduk, mengi tidak ada. Os sering terbangun di malam hari karena sesak, Os sering

tidur menggunakan dua bantal tersusun. Os juga mengeluh batuk tidak berdahak dan terasa

sakit dipinggang sebelah kiri dan menjalar ke belakang, nyeri hilang timbul kurang lebih 10

kali dalam sehari dengan lama nyeri kurang lebih 5-10 menit. Nyeri timbul jika pasien terlalu

capek, dan agak berkurang jika dibuat istirahat. Os juga merasa kedua kaki terasa bengkak

awalnya bengkak terjadi pada kelopak mata. Pasien tidak mengeluh demam, pasien mengeluh

mual tetapi tidak muntah, dan tidak pusing. BAK sedikit dan terasa tidak tuntas, tidak terasa

nyeri, bewarna kuning, BAB sedikit, pasien tidak pernah terbentur atau terpukul di daerah

pinggang sebelumnya. Oleh pasien tidak diberi obat apapun dikarenakan nyeri akan hilang

dengan sendirinya. Os merasa lemas dan sering berkeringat akhir akhir ini. nyeri dada tidak

1

ada, dada sering berdebar-debar tidak ada, os mempunyai riwayat darah tinggi sejak 4 tahun

yang lalu. Riwayat kencing manis tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Sakit kuning (-), TB paru (-), keganasan (-)

- Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan yang sama tidak ada

- Riwayat diabetes mellitus(-), hipertensi (+) pada bapak pasien, asma(-), sakit kuning(-)

Riwayat Psikososial :

- Pasien mengaku makan teratur, 3x/hari namun pasien sering makan yang berlemak

seperti soto betawi.

- Merokok (-), Alkohol (-)

- Riwayat kebiasaan meminum soft drink sejak kecil seperti temulawak, cocacola dan

sprit.

- Os juga sering meminum Kopi (+) 1x/hari dan teh manis jarang.

Riwayat Alergi :

- Tidak ada alergi makanan, obat-obatan, debu dan cuaca

Riwayat Pengobatan

- Pasien belum pernah mengobati keluhan saat ini

- Meminum obat-obatan jangka panjang disangkal.

- Os meminum obat antihipertensi namun tidak di minum secara teratur, di minum jika

berobat ke puskesmas atau rumah sakit. Os meminum obat captopril 12,5 mg selama 5

hari setiap kali berobat ke rumah sakit atau puskesmas, kemudian pengobatan tidak

ditindak lanjuti kembali.

- Sebelumnya 3 tahun yang lalu os pernah mengalami sakit demam tifoid kemudian

dirawat dan diberikan obat paracetamol 2x 500mg, inj ceftriaxone 1 x 2 gr, dan

ondansetron 2 x 4mg kemudian setelah 4 hari dirawat os diperbolehkan pulang dan

2

diberikan obat plang berupa paracetamol 2 x 500 mg (jika perlu), cefixime 2 x 200 mg,

ondansetron 2 x 4 mg.

C. PEMERIKSAAN FISIK  

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Antropometri :

– TB : 169 cm

– BB sebelum sakit : 65 kg

– BB ketika sakit : 68 kg

– IMT: 68/(1,69)2 = (23,80) Overweight

Tanda-tanda vital

– TD : 130/90 mmHg

– Nadi : 92x/menit

– Pernafasan : 28x/menit

– Suhu : 36,90C

Status Generalis

• Kepala : Normocephal, rambut lurus, distribusi rata, tidak mudah

dicabut

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex

cahaya (+/+), pupil isokor

• Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

• Telinga : Normotia, secret (-), serumen (-), nyeri tekan (-)

• Mulut : Bibir lembab, mukosa faring hiperemis (-), karies dentis (-)

coated tongue (-), T1/T1

• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid (-), JVP 5+0

cmH2O

• Thoraks

• Paru-Paru

• Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding tidak ada yang tertinggal,

retraksi sela iga (-).

• Palpasi : Vokal fremitus teraba sama.

3

• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas paru hepar di

midclavicularis ICS IV dan V.

• Auskultasi : Vesikuler (-/-), wheezing (-/-), slam (+/+), ronkhi

basah halus (+) di kedua basal paru,

• Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula

sinistra

• Perkusi :

Batas Atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra

Batas Kanan : ICS IV Linea Parasternalis Dextra

Batas Kiri : ICS IV Linea Midclavicula Sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-),

gallop (-)

• Abdomen

• Inspeksi : Datar, Scar (-), distensi (-), massa (-),

• Auskultasi : Bising usus normal.

• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), Pembesaran hepar (-),

Pembesaran Lien (-), Shifting dullness (-), Nyeri ketuk CVA (+),

balotement(+)

• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

• Ekstremitas atas :

• Akral hangat (+), CRT < 2 detik (+/+), Edema (-/-),sianosis (-/-).

• Ekstremitas bawah :

• Akral hangat (+), CRT < 2 detik (+/+), Edema (+/+), sianosis (-/-).

4

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

18-10-2015 Hematologi Rutin

Hemoglobin 9,2 g/dL 11,3 – 15,5

Jumlah Leukosit 10,4 103/mL 4,3 – 10,4

Hematokrit 29 % 36 – 46

Trombosit 324 103/mL 132 – 402

18-10-2015 Htung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0 – 0,3

Eosinofil 3 % 2 – 4

N. Batang 4 % 1 – 5

N. Segmen 58 % 51 – 67

Limfosit 25 % 20 – 30

Monosit 5 % 2 – 6

18-10-2015 Kimia Klinik

Ureum 60 mg/dL 15 – 40

Kreatinin 6,3 mg/dL 0,6 – 1,1

GDS 148 mg/ dl 70- 200

2. Pemeriksaan EKG

Irama sinus, laju QRS 86 x/ menit, regular, interval PR tidak memanjang maupun memendek, aksis normal ( Lead I +6, AvF +7).

Diagnosis : EKG Baik

3. Foto Thoraxs

Kesan :

CTR tidak membesar Sinuses dan diafragma normal

5

Aorta dan mediastinum superior tidak membesar Skeletal dan jaringan lunak normal Pulmo dan corakan paru normal

Kesan : tidak ada cardiomegali

E. RESUME

Tn. AB 50 tahun, datang dengan keluhan dispnea sejak 4 hari SMRS. Os mengaku

dispnea dipengaruhi aktivitas seperti berjalan ≥ 100 m, atau naik tangga serta berkurang saat

os berbaring atau dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada. dispneu nokturnal

paroksismal (+), Os juga mengeluh batuk tidak berdahak dan terasa sakit dipinggang sebelah

kiri dan menjalar ke belakang, nyeri hilang timbul kurang lebih 10 kali dalam sehari dengan

lama nyeri kurang lebih 5-10 menit. Nyeri timbul jika pasien terlalu capek, dan agak

berkurang jika dibuat istirahat. Pasien mengeluh nause tetapi tidak muntah, dan tidak pusing.

BAK sedikit dan terasa tidak tuntas, tidak terasa nyeri, bewarna kuning. Os juga merasa

kedua kaki terasa bengkak awalnya bengkak terjadi pada kelopak mata. Os merasa lemas dan

sering berkeringat akhir akhir ini. nyeri dada tidak ada, dada sering berdebar-debar tidak ada,

os mempunyai riwayat darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu. Bapak os mempunyai riwayat

hipertensi.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/90 mmHg, Nadi 92x/menit, Pernafasan

28x/menit, Suhu 36,90C, Konjungtiva anemis (+/+), pada auskultasi paru terdengar slam

(+/+), ronkhi basah halus (+) di kedua basal paru, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri ketuk

CVA (+), balotement(+), Edema pada tungkai bawah(+/+),

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 9,2 mg/ dL,Ureum 60 mg/ dL, Kreatinin 6,3 mg/dL. GFR 13,49.

F. DAFTAR MASALAH

1. Chronic Kidney Disease (aktif) Diagnosis Klinis

2. Anemia Gravis (non aktif) Diagnosis Penunjang

3. Hipertensi (Non aktif) Diagnosis Riwayat

G. PEMBAHASAN DAN PERENCANAAN

6

1. Chronic Kidney Disease

Os datang dengan keluhan dispnea sejak 4 hari SMRS. Dispnea d’effort (+), dispneu

nokturnal paroksismal (+), Os juga mengeluh batuk tidak berdahak dan terasa sakit

dipinggang sebelah kiri dan menjalar ke belakang, nyeri hilang timbul. Pasien mengeluh

nause tetapi tidak muntah, dan tidak pusing. BAK sedikit dan terasa tidak tuntas, tidak terasa

nyeri, bewarna kuning. Os juga merasa kedua kaki terasa bengkak awalnya bengkak terjadi

pada kelopak mata. Os merasa lemas dan sering berkeringat. Os mempunyai riwayat darah

tinggi sejak 4 tahun yang lalu. Bapak os mempunyai riwayat hipertensi.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/90 mmHg, Nadi 92x/menit, Pernafasan

28x/menit, Suhu 36,90C, Konjungtiva anemis (+/+), pada auskultasi paru terdengar slam

(+/+), ronkhi basah halus (+) di kedua basal paru, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri ketuk

CVA (+), balotement(+), Edema pada tungkai bawah(+/+), Pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan anemia dengan Hb 9,2 mg/ dL, Ureum 60 mg/ dL, Kreatinin 6,3 mg/dL. GFR

13,49.

WD : Chronic Kidney Disease stage 5

DD/ Congestive Heart Failure fc 3

H. PLANNING

Planning Monitoring

Tanda-tanda vital

Observasi Dispneu

Observasi Efek samping obat

Observasi Urine Output dan intake makanan.

Planning Diagnostik

• Diagnostik etiologik

Hematologi rutin, Foto Thoraks, Ureum, Kreatinin, albumin, globulin

• Diagnostik komplikasi

• SGOT, SGPT, Elektrolit, USG Ginjal.

• Diagnostik komorbid

• Foto BNO/IVP, Urinalisis

7

• Diagnostik gawat darurat

• Analisa Gas Darah

Planning Terapi

• Klasifikasi perawatan

• Perawatan biasa, jika terjadi gawat darurat masuk ke ICCU.

• Oral secara adekuat.

• Hidrasi

• Asering 500 / 6 jam sebagai cairan maintenance

• Oksigenasi

• Oksigenasi 2-4 liter/ menit

• Nebulizer Ventolin + pulmicort bila perlu

• Nutrisi

• Diet rendah garam 40 – 120 meq, rendah protein (0.6-0.8 gr/kgBB/hari) tinggi

kalori (35 kCal/kgBB/hari), diet rendah kalium (hindari pisang, jeruk, tomat

dan sayuran berlebih)

• Pencegahan

• Hindari stress dan alcohol

• Farmakologi

• Inj. Furosemid 2x20 mg

• Spironolakton 1 x 25 mg

• Captopril 2 x 6,25 mg

• ISDN 2x10 mg

• Inj. Ranitidin 2x 50 mg

• Inj. Ondansetron 2 x 4 mg

• Sulfas Ferrosus 2x300 mg

I. MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal S O A P

8

18-10-

2015

Sesak

berkurang,

Os masih

merasa lemas,

mual dan

muntah (-)

TD : 130/80

mmHg,

N: 96x/m

RR : 24 x/m

S : 36,7 c

ronkhi (+/+), Edema pada kedua tungkai (+).

CKD stage 5 + anemia

Penatalaksanaan: IVFD asering 500/ 6 jam Inj. Furosemid 2x20 mg Spironolakton 1 x 25 mg Captopril 2 x 6,25 mg ISDN 2x10 mg Inj. Ranitidin 2x 50 mg Inj. Ondansetron 2 x 4

mg Sulfas Ferrosus 2x300

mg

19-10-

2015

Sesak

berkurang,

lemas, dan mual

muntah (-)

TD : 130/90

mmHg,

N: 84x/m

RR : 22 x/m

S : 36,90c

ronkhi berkurang, Edema pada kedua tungkai (-).

CKD

stage

5 +

anemi

a

Terapi lanjutkan Direncanakan

hemodialisa (pasien menolak)

20/10/20

15

Sesak

berkurang,

batuk berkurang

TD : 120/80

mmHg,

N: 80x/m

RR : 22 x/m

S : 36,6 c

ronkhi (-/-)

CKD

stage

5 +

anemi

a

Terapi lanjutkan dan boleh pulang

J. KESIMPULAN

Diagnosa Utama : Chronic Kidney Disease stage 5 dengan perbaikan.

Terapi Pulang : Furosemid 2 x 20 mg, Captopril 2 x 6,25 mg, Ranitidin 2x 150 mg

(jika muntah), Ondansetron 2 x 4 mg, jika mual. Semua obat diberikan selama 5 hari.

Rawat Jalan : kontrol ke poli penyakit dalam tanggal 27/10/2015.

9