STATUS ANAK SAKIT 2013

STATUS ANAK SAKIT

I. ANAMNESE PRIBADI OS

Nama : Gusti Randa

Umur : 12 th 4 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl . Merak jingga No.2 Kec. Medan Barat

Tanggal Masuk : 29 Maret 2011

Berat badan masuk : 53 kg

Panjang Badan : 157 cm

II. ANAMNESE MENGENAI ORANG TUA OS

Keterangan Ayah Ibu

Nama Indra Yatno Sumiati

Umur 39 th 35 tahun

Agama Islam Islam

Suku Jawa Jawa

Perkawinan 1 (pertama) 1 (pertama)

Pendidikan SMP SD

Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

Penyakit _ -

Alamat Jl . Merak jingga No.2 Kec. Medan Barat

III. RIWAYAT KELAHIRAN OS

Tanggal Lahir : 26-8-2000

Cara Lahir : Partus Spontan Pervaginam

Tempat Lahir : Rumah

Usia Kehamilan : Cukup Bulan

Ditolong Oleh : Bidan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK Page 1

STATUS ANAK SAKIT 2013

BB Lahir : 3800 gr

PB Lahir : 52 cm

IV. PERKEMBANGAN FISIK

Saat lahir : Menangis kuat

0-3 bulan : Belajar mengangkat kepala dan mengoceh spontan

3-6 bulan : Dapat mengangkat kepala dan menaruh benda-benda di mulut

6-9 bulan : Dapat tengkurap dan berbalik sendiri,dapat duduk tanpa di

bantu ,dapat merangkak

9-12 bulan : Dapat berdiri sendiri tanpa di bantu,berjalan di tuntun

12 bulan – sekarang: Sudah dapat berjalan sendiri dan bersosialisasi dengan orang

lain

V. ANAMNESE MAKANAN

0 bulan – 6 bulan : ASI Semaunya

6 bulan – 8 bulan : ASI + nasi tim saring + bubur

1 tahun – sekarang : Susu formula + nasi + lauk pauk + buah-buahan

VI. RIWAYAT IMUNISASI

BCG : 1 x

Hepatitis : 3x

Polio : 4 x

DPT : 3x

Campak : 1x

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK Page 2

STATUS ANAK SAKIT 2013

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : -

VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS

- Os anak ke dua dari 3 bersaudara

- Anak pertama : perempuan 16 th (sehat )

- Anak kedua : os sendiri

- Anak ketiga : laki – laki 7 th.

IX. ANAMNESE PENYAKIT

Os datang ke Rs. Dr Pirngadi Medan pada tanggal 21 -12-2012 dirujuk oleh RSU

Mandiri.

Dengan Diagnosa sementara : DHF

Keluhan Utama : Demam

Telaah :

Demam dialami os sejak 6 hari yang lalu , demam bersifat naik turun ,

terutama pada sore dan malam hari. Demam turun dengan obat penurun

panas.menggil (-), kejang (-)

Mual & Muntah (+) dialami os sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 2x setiap

apa yang dimakan .

Batuk (+) , dialami os sejak 2 hari yang lalu, dahak (+), kontak dengan

penderita batuk lama (-)

Mencret lebih dari 3x sehari ,dialami os sejak 2 hari yang lalu . lebih

banyak ampas dibanding air.

BAK normal

RPT : -

RPO : PCT.

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status present

KU/KP/KG : Sedang / sedang /baik Cyanosis : (-)

Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)

Frekuensi nadi : 120 x/menit Dyspnoe : (-)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK Page 3

STATUS ANAK SAKIT 2013

Frekuensi nafas : 24 x/menit Edema : (-)

Tekanan darah : 110/60 mmhg

Temperatur : 38,3 oC Ikterus : (-)

BB masuk : 53 kg

2. Status Lokalisata

Kepala

Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor ka = ki, konjungtiva palpebra

inferior pucat(-/-)

Hidung : Dalam batas normal

Telinga : Dalam batas normal

Mulut : Mukosa bibir pecah - pecah

Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thorax

Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

Frekuensi nadi : 120x/i, reguler, desah (-)

Frekuensi nafas : 24 x/i, reguler, ronkhi (-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, Hepar teraba ±2 cm BAC,lien teraba ±S1-S2

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Extremitas

Atas : Pols 120x/i, reguler, T/V cukup, akral hangat, , reflek fisiologis

(+), reflek patologis (-) TD: 110/60 mmHg

Bawah : Akral hangat, Ref.fisiologis : APR (+/+), KPR (+/+), refleks

patologis (-)

Genitalia : Laki-laki, anus (+) , tidak ada kelainan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK Page 4

STATUS ANAK SAKIT 2013

XI. PEMERIKSAAN KHUSUS

Tanggal 19-12-2012

PEMERIKSAAN IG M/IG G ANTI DENGUE

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1 Ig M Anti Dengue - (Negative) - (Negative)

2 Ig G Anti Dengue - (Negative) - (Negative)

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

Tanggal 18 – 12 -2012

PEMERIKSAAN HASIL

Hemoglobin

Leukosit

Laju endap darah

Trombosit

Hematokrit

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

11.6 g/dl

5.960 /mm^3

12 mm/jam

119.000/ul

35.6 %

4.56 juta/mm^3

78 fl

25 pg

32 g/dl

Tanggal 19 – 12- 2012

PEMERIKSAAN HASIL

Hemoglobin

Leukosit

Laju endap darah

Trombosit

Hematokrit

Eritrosit

MCV

11.0 g/dl

5.700/mm^3

15 mm/jam

111000/ul

32.4 %

4.21 juta/mm^3

77 fl

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK Page 5

STATUS ANAK SAKIT 2013

MCH

MCHC

26.2 pg

34.0 g/dl

Tanggal 20 – 12-2012

PEMERIKSAAN HASIL

Hemoglobin

Leukosit

Laju endap darah

Trombosit

Hematokrit

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

10,4 g/dl

5.140/mm^3

19 mm/jam

92000/ul

30.8%

4.00 juta/mm^3

77 fl

26.1 pg

33.8 g/dl

Tes Urinalisa tgl : 20 -12 -2012

JENIS PEMERIKSAAN

URIN LENGKAP

HASIL

Warna

PH

Berat jenis

Reduksi

Nitrit

Protein

Urobilinogen

Bilirubin

Darah

Keton

Kuning jernih

6.5

1.005

-

-

-

Normal

-

-

-

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK Page 6

STATUS ANAK SAKIT 2013

XIII. DIFFERENSIAL DIAGNOSA

1.Demam Typhoid

2.Demam Paratifoid,A,B,C

3. DHF ( Dengue Hemorrhagic Fever )

4. Malaria

XIV. DIAGNOSA KERJA

Observasi Febris

XV. PENATALAKSANAAN

• Bed Rest

• IVFD D5% Nacl 0,225% 30 gtt/i makro

• Inj. Ranitidine 50 mg /8 jam / IV

• Paracetamol 3 x 500 mg

• Diet M II 2160 kkal dengan 106 gr Protein

XVI. USUL

Cek darah rutin

XVII. PROGNOSIS

Baik

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN ANAK Page 7