status pasien snh
TRANSCRIPT
![Page 1: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/1.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 1/13
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 58 tahun
Alamat : Magetan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Masuk rumah sakit : 07-0-0!5
N"mer #M : !8 $0 $8
ANAMNESIS TANGGAL : 0% &e'ruari 0!5
(i'erikan "leh "rang sakit
KELUHAN UTAMA : Lemah )a*a tangan *an kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien *atang *engan keluhan tangan *an kaki kiri terasa lemah sejak ! hari +ang
lalu. ,eluhan men+e'a'kan tangan *an kaki kiri terasa 'erat 'ila *igunakan untuk
'erjalan. ,eluhan *irasakan terja*i ti'a-ti'a )a*a malam hari seaktu menjelang
ti*ur. ,eluhan juga *isertai *engan 'iara )el" *an ajah tam)ak )er"t. ,eluhan
ti*ak *isertai *engan n+eri tengkuk/ )ingsan/ mual/ *an muntah serta n+eri ke)ala.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
ia+at keluhan seru)a : 1tr"ke 5 tahun +ang lalu
ia+at (M : (M sejak !5 tahun +ang lalu
ia+at 2i)ertensi : 34
ia+at 1erangan jantung : *isangkal
ia+at Pen+akit ulkus kaki *ia'etikum : 34
!
![Page 2: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/2.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 2/13
ia+at ,"lester"l tinggi : 34
ia+at Mer"k"k : 34
ia+at mata kiri juling ke tengah : 34 sejak lahir
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA:
ia+at )en+akit seru)a )a*a keluarga : *isangkal
ia+at (M )a*a keluarga : 34
KEBIASAAN
Pasien memiliki ke'iasaan mer"k"k
PEMERIKSAAN
I. Status Presens
66 : 0 ,g
T.6 : !0 ,g
Tekanan (arah: !50%0
(en+ut na*i : 88 9mnt
Pernaasan : !8 9mnt
1uhu : ;/; <#
,ea*aan Umum : 6aik
,=6 : Ti*ak a*a kelainan
1tatus =i>i : 6MI: ;/$; N"rmal
Th"ra9 : *in*ing *a*a simetris
retraksi *in*ing *a*a 3-/ ketinggalan gerak 3-
1istem kar*i"?askular: 1! *an 1 tunggal/ murmur 3-
1istem res)irat"rik : s"n"r/ ?esikuler/ r"nkhi 3-/ hee>ing 3-
A'*"men : su)el/ ti*ak tera'a )em'esaran "rgan *alam/
n+eri tekan 3-
1istem gastr"intestinal: )eristaltik n"rmal
1istem ur"genital : ginjal ti*ak tera'a/ n+eri ket"k ginjal 3-/ 6A,
![Page 3: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/3.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 3/13
*an 6A6 ti*ak a*a keluhan
@kstremitas
1istem muskul"skeletal : akral hangat/ *e"rmitas 3-.
1istem integumentum : ti*ak ter*a)at a*an+a kelainan
b. Status Neurolo!s
,esa*aran : #"m)"s Mentis
,antitati : 3=#1: @$5M
,alitati : Tingkah laku *an )erasaan hati : 6aik
Brientasi : 6aik
Jalan )ikiran : 6aik
,eer*asan : 6aik
(a+a ingat keja*ian : 6aik
,emam)uan 'iara : 6aik
1ika) tu'uh : N"rmal
#ara 'erjalan : 6aik
=erakan a'n"rmal : Ti*ak a*a
Ke"ala
6entuk : 6ulat
1imetri : 1imetris kanan-kiri
Ukuran : N"rm"e)hal
Pulsasi : N"rmal
N+eri Tekan : 3-
6ising : 3-
Le#er
1ika) : Tegak/ simetris
=erakan : 6e'as
,aku ku*uk : 3-
6entuk ?erte'ra : N"rmal
;
![Page 4: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/4.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 4/13
N+eri tekan ?erte'ra : 3-
Pulsasi : N"rmal
6ising kar"tis : kanan 3- kiri 3-
6ising su'kla?ia : kanan 3- kiri 3-
Sara$ %ta&:
N. I '%l$a&tor!us( Kanan K!r!
(a+a )em'au N"rmal N"rmal
N.II '%"t!&us( Kanan K!r!
(a+a )engelihatan N"rmal N"rmal
Pengenalan arna N"rmal N"rmal
Me*an )engelihatan N"rmal N"rmal
&un*us "kuli Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
Pa)il Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
etina Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
Arteri?ena Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
Per*arahan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
N.III '%&ulo)otor!us( Kanan K!r!
Pt"sis 3- 3-
=erakan mata ke me*ial N"rmal N"rmal
=erakan mata ke atas N"rmal N"rmal
=erakan mata ke 'aah N"rmal N"rmal
Ukuran )u)il ;mm ;mm
6entuk )u)il 'ulat 'ulat
eleks aha+a langsung 34N"rmal 34N"rmal
ekeks aha+a k"nsensuil 34N"rmal 34N"rmal
Pemeriksaan ak"m"*ati N"rmal N"rmal
1tra'ismus 3- 34
(i)l")ia 3- 3-
$
![Page 5: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/5.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 5/13
N.I* 'Tro+#lear!s( Kanan K!r!
=erakan mata N"rmal N"rmal
ke lateral 'aah
1tra'ismus ,"n?ergen 3- 3-
(i)l")ia 3- 3-
N.* 'Tr!e)!nus( Kanan K!r!
Menggigit N"rmal N"rmal
Mem'uka mulut N"rmal N"rmal
1ensi'ilitas muka atas N"rmal N"rmal
1ensi'ilitas muka tengah N"rmal N"rmal
1ensi'ilitas muka 'aah N"rmal N"rmal
eleks k"rnea N"rmal N"rmal
eleks 'ersin N"rmal N"rmal
eleks maseter 3- 3-
eleks >ig"matik 3- 3-
Trismus 3- 3-
N.*I 'Ab,usen( Kanan Kanan
=erakan mata ke lateral N"rmal N"rmal
1tra'ismus ,"n?ergen 3- 3-
(i)l")ia 3- 3-
N.*II '-as!al!s( Kanan K!r!
,erutan kulit *ahi N"rmal N"rmal
,e*i)an mata N"rmal N"rmal
Li)atan nas"la'ial N"rmal N"rmal
1u*ut mulut N"rmal Lateralisasi ke kiri
Mengerutkan *ahi N"rmal N"rmal
Mengerutkan alis N"rmal N"rmal
5
![Page 6: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/6.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 6/13
Menutu) mata N"rmal N"rmal
Meringis N"rmal N"rmal
Menggem'ungkan )i)i N"rmal N"rmal
Tis asialis 3- 3-
Lakrimasi 3- 3-
(a+a kea) li*ah ; *e)an Ti*ak *ilakukan
eleks isu"-)al)e'ral N"rmal N"rmal
eleks gla'ella N"rmal N"rmal
Tan*a h+"stek 3- 3-
6ersiul 3- 3-
N.*III 'A&ust!&us( Kanan K!r!
Men*engar suara 'er'isik N"rmal N"rmal
Men*engar *etik arl"ji N"rmal N"rmal
Tes inne Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
Tes Ce'er Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
Tes 1a'ah Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan
N.I 'Gloso$ar!neus( Kanan K!r!
Arkus arings N"rmal N"rmal
(a+a kea) li*ah Ti*ak *ilakukan
!; 'elakang
eleks muntah N"rmal N"rmal
1engau 3- 3-
Terse*ak N"rmal N"rmal
N. '*aus( Kanan K!r!
(en+ut na*i menit 88 3 N"rmal 88 3 N"rmal
Arkus arings N"rmal N"rmal
6ersuara N"rmal N"rmal
![Page 7: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/7.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 7/13
Menelan N"rmal N"rmal
N.I 'Asesor!us( Kanan K!r!
Memalingkan ke)ala N"rmal N"rmal
1ika) 'ahu N"rmal N"rmal
Mengangkat 'ahu N"rmal N"rmal
Tr"i "t"t 'ahu @utr"ti @utr"i
N.II 'H!"olosus( Kanan K!r!
1ika) li*ah N"rmal N"rmal
Artikulasi N"rmal N"rmal
Trem"r li*ah 3- 3-
Menjulurkan li*ah Li*ah en*erung *e?iasi ke kanan
,ekuatan li*ah N"rmal N"rmal
Tr"i "t"t li*ah @utr"i @utr"i
&asikulasi li*ah N"rmal N"rmal
BADAN
Tr"i "t"t )unggung @utr"i
Tr"i "t"t *a*a @utr"i
N+eri mem'ungkuk 'a*an 3-
Pal)asi *in*ing )erut N"rmal
,"lumna ?erte'ralisD'entuk N"rmal/ Ti*ak a*a kelainan
=erakan 6e'as
N+eri tekan 3-
Anota Gera& Atas Kanan K!r!
(r") han* 3- 3-
#la han* 3- 3-
PitherEs han* 3- 3-
,"ntraktur 3- 3-
Carna kulit 1a" matang 1a" matang
Pal)asi t"nus N"rmal N"rmal
7
![Page 8: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/8.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 8/13
Lenan atas Lenan ba/a# Tanan
Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!
8
![Page 9: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/9.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 9/13
=erakan 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas
,ekuatan 5 $ 5 $ 5 $T"nus N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
Tr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @ur"i
1ensi'ilitas N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
N+eri N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
Termis Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Taktil N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
(iskriminasi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
P"sisi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
i'rasi Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
B!se"s Tr!se"s Ra,!us Ulna
,anan ,iri ,anan ,iri ,anan ,iri ,anan ,iri
elek isi"lgik N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
Perluasan relek 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3-
elek silang 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3-
elek )at"l"gik ,anan 3-
,iri 3-
Anota Gera& Ba/a# Kanan K!r!
(r") ""t 3- 3-
U*ema 3- 3-
,"ntraktur 3- 3-
Carna 1a" matang 1a" matang
Tun&a! atas Tun&a! ba/a# Ka&!Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!
=erakan 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas
,ekuatan 5 $ 5 $ 5 $
T"nus N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
Tr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i
1ensi'ilitas N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
Tun&a! atas Tun&a! ba/a# Ka&!
%
![Page 10: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/10.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 10/13
Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!
N+eri N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
Termis Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Taktil N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
(iskriminasi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
P"sisi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal
i'rasi Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Patela As+#!les
Kanan K!r! Kanan K!r!
elek isi"lgik 3Menurun 3Menurun 34 34
Perluasan relek 3- 3- 3- 3-
elek silang 3- 3- 3- 3-
elek )at"l"gik 3- 3- 3- 3-
Kanan K!r!
6a'inski 3- 34
#ha**"k 3- 34
B))enheim 3- 3-
=ar*"n 3- 3-
1haeer 3- 3-
="n*a 3- 3-
6ing 3- 3-
"ss"lim" 3- 3-Men*el 6ehtre 3- 3-
Kanan K!r!
Tes Lasegue 3- 3-
Tes BE#"nnel 3- 3-
Tes Patrik 3- 3-
,"ntra Patrik 3- 3-
Tes =aenslen 3- 3-
Tes 2"man 3- 3-
Tes 6ru*>inski II 3- 3-
!0
![Page 11: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/11.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 11/13
Tes =uillain Ti*ak
*ilakukan
Ti*ak
*ilakukan
Tes @*elmann Ti*ak*ilakukan
Ti*ak*ilakukan
Tes ,ernig 3- 3-
,l"nus )aha 3- 3-
,l"nus kaki 3- 3-
Koor,!nas!0 lan&a# ,an Kese!)banan:
#ara 'erjalan : 1ulit mengerakan kaki kiri
Nistagmus : 3-
(ismetri : 3-
=erak A'n"rmal : 34
Trem"r : 3-
,h"rea : 3-
Mi"kl"nik : 3-
-uns! 1eetat!$:
Miksi : N"rmal
Ink"ntinensia urin : 3-
etensi" urine : 3-
Anuria : 3-
P"liuria : 3-
(eekasi : N"rmal
Ink"ntinensia al?i : 3-
etensi" al?i : 3-
@reksi : Ti*ak *ilakukan
Tes )ers)irasi : Ti*ak *ilakukan
R!n&asan Ana)nes!s:
Pasien *atang *engan keluhan tangan *an kaki kiri terasa lemah sejak ! hari +ang
lalu. ,eluhan men+e'a'kan tangan *an kaki kiri terasa 'erat 'ila *igunakan untuk
!!
![Page 12: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/12.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 12/13
'erjalan. ,eluhan *irasakan terja*i ti'a-ti'a )a*a malam hari seaktu menjelang
ti*ur. ,eluhan juga *isertai *engan 'iara )el" *an ajah tam)ak )er"t. ,eluhan
ti*ak *isertai *engan n+eri tengkuk/ )ingsan/ mual/ *an muntah serta n+eri ke)ala.
Resu)e Pe)er!&saan 2as)an! 3 Neurolo!& :
Pemeriksaan ital sign : 2i)ertensi =ra*e I
Pemeriksaan ! ner?us kranialis : Paresis Ner?us II *an FII
Pemeriksaan eleks &isi"l"gis : Tter*a)at )enurunan releks ten*"n )atella
Pemeriksaan eleks Pat"l"gis : Ter*a)at releks 'a'inski *an #ha**"k )a*a
kaki kiri
,ekuatan "t"t : Ter*a)at )enurunan kekuatan "t"t )a*a angg"ta gerak kiri
T"nus Bt"t : N"rmal
1ensi'ilitas : N"rmal
egetati : N"rmal
D!anos!s Kl!n!&:
2emi)aresis 1inistra
Parese N II *an N FII
2i)ertensi =ra*e I
D!anos!s To"!& :
Lesi ,"rtikal *i area m"t"r k"rteks hemiser *e9tra
D!anos!s Kausal :
1tr"ke N"n 2em"ragi 36er*asarkan 1k"r 1iriraj *an Alg"ritma =a*jah Ma*a
Penatala&sa&naan :
Me,!&a)entosa
Piraetam Injeksi ;gr ;9!
#iti"lin Injeksi 50mg 9!
#l")i*"grel 75mg !9!
As)irin 80mg $9!
I1(N 5mg 9!
#a)t")ril !/5mg 9!
!
![Page 13: Status Pasien SNH](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100521/5695cf6c1a28ab9b028e09d5/html5/thumbnails/13.jpg)
7/23/2019 Status Pasien SNH
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 13/13
Non)e,!&a)entosa
Tirah 'aring *engan )"sisi semi "ler ;0"
Bksigenasi literMenit
2i*rasi *engan L 0T)m
Pronos!s :
A* ?itam : (u'ia a* '"nam
A* sanam : (u'ia a* '"nam
A* ?isam : (u'ia a* '"nam
Usulan Pe)er!&saan ta)ba#an :
- #T 1an
- @,=
- (arah lengka)
- ,imia (arah
- Test &ungsi =injal
!;