status pasien snh

7/23/2019 Status Pasien SNH

http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-snh 1/13

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Tn. P

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 58 tahun

Alamat : Magetan

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Masuk rumah sakit : 07-0-0!5

N"mer #M : !8 $0 $8

ANAMNESIS TANGGAL : 0% &e'ruari 0!5

(i'erikan "leh "rang sakit

KELUHAN UTAMA : Lemah )a*a tangan *an kaki kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien *atang *engan keluhan tangan *an kaki kiri terasa lemah sejak ! hari +ang

lalu. ,eluhan men+e'a'kan tangan *an kaki kiri terasa 'erat 'ila *igunakan untuk

'erjalan. ,eluhan *irasakan terja*i ti'a-ti'a )a*a malam hari seaktu menjelang

ti*ur. ,eluhan juga *isertai *engan 'iara )el" *an ajah tam)ak )er"t. ,eluhan

ti*ak *isertai *engan n+eri tengkuk/ )ingsan/ mual/ *an muntah serta n+eri ke)ala.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

ia+at keluhan seru)a : 1tr"ke 5 tahun +ang lalu

ia+at (M : (M sejak !5 tahun +ang lalu

ia+at 2i)ertensi : 34

ia+at 1erangan jantung : *isangkal

ia+at Pen+akit ulkus kaki *ia'etikum : 34

!



ia+at ,"lester"l tinggi : 34

ia+at Mer"k"k : 34

ia+at mata kiri juling ke tengah : 34 sejak lahir

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA:

ia+at )en+akit seru)a )a*a keluarga : *isangkal

ia+at (M )a*a keluarga : 34

KEBIASAAN

Pasien memiliki ke'iasaan mer"k"k

PEMERIKSAAN

I. Status Presens

66 : 0 ,g

T.6 : !0 ,g

Tekanan (arah: !50%0

(en+ut na*i : 88 9mnt

Pernaasan : !8 9mnt

1uhu : ;/; <#

,ea*aan Umum : 6aik

,=6 : Ti*ak a*a kelainan

1tatus =i>i : 6MI: ;/$; N"rmal

Th"ra9 : *in*ing *a*a simetris

retraksi *in*ing *a*a 3-/ ketinggalan gerak 3-

1istem kar*i"?askular: 1! *an 1 tunggal/ murmur 3-

1istem res)irat"rik : s"n"r/ ?esikuler/ r"nkhi 3-/ hee>ing 3-

A'*"men : su)el/ ti*ak tera'a )em'esaran "rgan *alam/

n+eri tekan 3-

1istem gastr"intestinal: )eristaltik n"rmal

1istem ur"genital : ginjal ti*ak tera'a/ n+eri ket"k ginjal 3-/ 6A,



*an 6A6 ti*ak a*a keluhan

@kstremitas

1istem muskul"skeletal : akral hangat/ *e"rmitas 3-.

1istem integumentum : ti*ak ter*a)at a*an+a kelainan

b. Status Neurolo!s

,esa*aran : #"m)"s Mentis

,antitati : 3=#1: @$5M

,alitati : Tingkah laku *an )erasaan hati : 6aik

Brientasi : 6aik

Jalan )ikiran : 6aik

,eer*asan : 6aik

(a+a ingat keja*ian : 6aik

,emam)uan 'iara : 6aik

1ika) tu'uh : N"rmal

#ara 'erjalan : 6aik

=erakan a'n"rmal : Ti*ak a*a

Ke"ala

6entuk : 6ulat

1imetri : 1imetris kanan-kiri

Ukuran : N"rm"e)hal

Pulsasi : N"rmal

N+eri Tekan : 3-

6ising : 3-

Le#er

1ika) : Tegak/ simetris

=erakan : 6e'as

,aku ku*uk : 3-

6entuk ?erte'ra : N"rmal

;



N+eri tekan ?erte'ra : 3-

Pulsasi : N"rmal

6ising kar"tis : kanan 3- kiri 3-

6ising su'kla?ia : kanan 3- kiri 3-

Sara$ %ta&:

N. I '%l$a&tor!us( Kanan K!r!

(a+a )em'au N"rmal N"rmal

N.II '%"t!&us( Kanan K!r!

(a+a )engelihatan N"rmal N"rmal

Pengenalan arna N"rmal N"rmal

Me*an )engelihatan N"rmal N"rmal

&un*us "kuli Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

Pa)il Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

etina Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

Arteri?ena Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

Per*arahan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

N.III '%&ulo)otor!us( Kanan K!r!

Pt"sis 3- 3-

=erakan mata ke me*ial N"rmal N"rmal

=erakan mata ke atas N"rmal N"rmal

=erakan mata ke 'aah N"rmal N"rmal

Ukuran )u)il ;mm ;mm

6entuk )u)il 'ulat 'ulat

eleks aha+a langsung 34N"rmal 34N"rmal

ekeks aha+a k"nsensuil 34N"rmal 34N"rmal

Pemeriksaan ak"m"*ati N"rmal N"rmal

1tra'ismus 3- 34

(i)l")ia 3- 3-

$



N.I* 'Tro+#lear!s( Kanan K!r!

=erakan mata N"rmal N"rmal

ke lateral 'aah

1tra'ismus ,"n?ergen 3- 3-

(i)l")ia 3- 3-

N.* 'Tr!e)!nus( Kanan K!r!

Menggigit N"rmal N"rmal

Mem'uka mulut N"rmal N"rmal

1ensi'ilitas muka atas N"rmal N"rmal

1ensi'ilitas muka tengah N"rmal N"rmal

1ensi'ilitas muka 'aah N"rmal N"rmal

eleks k"rnea N"rmal N"rmal

eleks 'ersin N"rmal N"rmal

eleks maseter 3- 3-

eleks >ig"matik 3- 3-

Trismus 3- 3-

N.*I 'Ab,usen( Kanan Kanan

=erakan mata ke lateral N"rmal N"rmal

1tra'ismus ,"n?ergen 3- 3-

(i)l")ia 3- 3-

N.*II '-as!al!s( Kanan K!r!

,erutan kulit *ahi N"rmal N"rmal

,e*i)an mata N"rmal N"rmal

Li)atan nas"la'ial N"rmal N"rmal

1u*ut mulut N"rmal Lateralisasi ke kiri

Mengerutkan *ahi N"rmal N"rmal

Mengerutkan alis N"rmal N"rmal

5



Menutu) mata N"rmal N"rmal

Meringis N"rmal N"rmal

Menggem'ungkan )i)i N"rmal N"rmal

Tis asialis 3- 3-

Lakrimasi 3- 3-

(a+a kea) li*ah ; *e)an Ti*ak *ilakukan

eleks isu"-)al)e'ral N"rmal N"rmal

eleks gla'ella N"rmal N"rmal

Tan*a h+"stek 3- 3-

6ersiul 3- 3-

N.*III 'A&ust!&us( Kanan K!r!

Men*engar suara 'er'isik N"rmal N"rmal

Men*engar *etik arl"ji N"rmal N"rmal

Tes inne Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

Tes Ce'er Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

Tes 1a'ah Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan

N.I 'Gloso$ar!neus( Kanan K!r!

Arkus arings N"rmal N"rmal

(a+a kea) li*ah Ti*ak *ilakukan

!; 'elakang

eleks muntah N"rmal N"rmal

1engau 3- 3-

Terse*ak N"rmal N"rmal

N. '*aus( Kanan K!r!

(en+ut na*i menit 88 3 N"rmal 88 3 N"rmal

Arkus arings N"rmal N"rmal

6ersuara N"rmal N"rmal



Menelan N"rmal N"rmal

N.I 'Asesor!us( Kanan K!r!

Memalingkan ke)ala N"rmal N"rmal

1ika) 'ahu N"rmal N"rmal

Mengangkat 'ahu N"rmal N"rmal

Tr"i "t"t 'ahu @utr"ti @utr"i

N.II 'H!"olosus( Kanan K!r!

1ika) li*ah N"rmal N"rmal

Artikulasi N"rmal N"rmal

Trem"r li*ah 3- 3-

Menjulurkan li*ah Li*ah en*erung *e?iasi ke kanan

,ekuatan li*ah N"rmal N"rmal

Tr"i "t"t li*ah @utr"i @utr"i

&asikulasi li*ah N"rmal N"rmal

BADAN

Tr"i "t"t )unggung @utr"i

Tr"i "t"t *a*a @utr"i

N+eri mem'ungkuk 'a*an 3-

Pal)asi *in*ing )erut N"rmal

,"lumna ?erte'ralisD'entuk N"rmal/ Ti*ak a*a kelainan

=erakan 6e'as

N+eri tekan 3-

Anota Gera& Atas Kanan K!r!

(r") han* 3- 3-

#la han* 3- 3-

PitherEs han* 3- 3-

,"ntraktur 3- 3-

Carna kulit 1a" matang 1a" matang

Pal)asi t"nus N"rmal N"rmal

7



Lenan atas Lenan ba/a# Tanan

Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!

8



=erakan 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas

,ekuatan 5 $ 5 $ 5 $T"nus N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

Tr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @ur"i

1ensi'ilitas N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

N+eri N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

Termis Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Taktil N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

(iskriminasi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

P"sisi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

i'rasi Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

B!se"s Tr!se"s Ra,!us Ulna

,anan ,iri ,anan ,iri ,anan ,iri ,anan ,iri

elek isi"lgik N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

Perluasan relek 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3-

elek silang 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3- 3-

elek )at"l"gik ,anan 3-

,iri 3-

Anota Gera& Ba/a# Kanan K!r!

(r") ""t 3- 3-

U*ema 3- 3-

,"ntraktur 3- 3-

Carna 1a" matang 1a" matang

Tun&a! atas Tun&a! ba/a# Ka&!Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!

=erakan 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas 6e'as Ter'atas

,ekuatan 5 $ 5 $ 5 $

T"nus N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

Tr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i @utr"i

1ensi'ilitas N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

Tun&a! atas Tun&a! ba/a# Ka&!

%



Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!

N+eri N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

Termis Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Taktil N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

(iskriminasi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

P"sisi N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal N"rmal

i'rasi Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Patela As+#!les

Kanan K!r! Kanan K!r!

elek isi"lgik 3Menurun 3Menurun 34 34

Perluasan relek 3- 3- 3- 3-

elek silang 3- 3- 3- 3-

elek )at"l"gik 3- 3- 3- 3-

Kanan K!r!

6a'inski 3- 34

#ha**"k 3- 34

B))enheim 3- 3-

=ar*"n 3- 3-

1haeer 3- 3-

="n*a 3- 3-

6ing 3- 3-

"ss"lim" 3- 3-Men*el 6ehtre 3- 3-

Kanan K!r!

Tes Lasegue 3- 3-

Tes BE#"nnel 3- 3-

Tes Patrik 3- 3-

,"ntra Patrik 3- 3-

Tes =aenslen 3- 3-

Tes 2"man 3- 3-

Tes 6ru*>inski II 3- 3-

!0



Tes =uillain Ti*ak

*ilakukan

Ti*ak

*ilakukan

Tes @*elmann Ti*ak*ilakukan

Ti*ak*ilakukan

Tes ,ernig 3- 3-

,l"nus )aha 3- 3-

,l"nus kaki 3- 3-

Koor,!nas!0 lan&a# ,an Kese!)banan:

#ara 'erjalan : 1ulit mengerakan kaki kiri

Nistagmus : 3-

(ismetri : 3-

=erak A'n"rmal : 34

Trem"r : 3-

,h"rea : 3-

Mi"kl"nik : 3-

-uns! 1eetat!$:

Miksi : N"rmal

Ink"ntinensia urin : 3-

etensi" urine : 3-

Anuria : 3-

P"liuria : 3-

(eekasi : N"rmal

Ink"ntinensia al?i : 3-

etensi" al?i : 3-

@reksi : Ti*ak *ilakukan

Tes )ers)irasi : Ti*ak *ilakukan

R!n&asan Ana)nes!s:

Pasien *atang *engan keluhan tangan *an kaki kiri terasa lemah sejak ! hari +ang

lalu. ,eluhan men+e'a'kan tangan *an kaki kiri terasa 'erat 'ila *igunakan untuk

!!



'erjalan. ,eluhan *irasakan terja*i ti'a-ti'a )a*a malam hari seaktu menjelang

ti*ur. ,eluhan juga *isertai *engan 'iara )el" *an ajah tam)ak )er"t. ,eluhan

ti*ak *isertai *engan n+eri tengkuk/ )ingsan/ mual/ *an muntah serta n+eri ke)ala.

Resu)e Pe)er!&saan 2as)an! 3 Neurolo!& :

Pemeriksaan ital sign : 2i)ertensi =ra*e I

Pemeriksaan ! ner?us kranialis : Paresis Ner?us II *an FII

Pemeriksaan eleks &isi"l"gis : Tter*a)at )enurunan releks ten*"n )atella

Pemeriksaan eleks Pat"l"gis : Ter*a)at releks 'a'inski *an #ha**"k )a*a

kaki kiri

,ekuatan "t"t : Ter*a)at )enurunan kekuatan "t"t )a*a angg"ta gerak kiri

T"nus Bt"t : N"rmal

1ensi'ilitas : N"rmal

egetati : N"rmal

D!anos!s Kl!n!&:

2emi)aresis 1inistra

Parese N II *an N FII

2i)ertensi =ra*e I

D!anos!s To"!& :

Lesi ,"rtikal *i area m"t"r k"rteks hemiser *e9tra

D!anos!s Kausal :

1tr"ke N"n 2em"ragi 36er*asarkan 1k"r 1iriraj *an Alg"ritma =a*jah Ma*a

Penatala&sa&naan :

Me,!&a)entosa

Piraetam Injeksi ;gr ;9!

#iti"lin Injeksi 50mg 9!

#l")i*"grel 75mg !9!

As)irin 80mg $9!

I1(N 5mg 9!

#a)t")ril !/5mg 9!

!



Non)e,!&a)entosa

Tirah 'aring *engan )"sisi semi "ler ;0"

Bksigenasi literMenit

2i*rasi *engan L 0T)m

Pronos!s :

A* ?itam : (u'ia a* '"nam

A* sanam : (u'ia a* '"nam

A* ?isam : (u'ia a* '"nam

Usulan Pe)er!&saan ta)ba#an :

- #T 1an

- @,=

- (arah lengka)

- ,imia (arah

- Test &ungsi =injal

!;

status pasien snh

Documents