UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIANMENEJEMEN KASUS 3

Nama Dokter MudaAci Dwi LestariTanda Tangan

NIM09711060

Tanggal Ujian24 september 2014

Rumah sakitDr. R. Soetrasno Rembang

Gelombang Periode

A. IdentitasNama :Ny. PJenis Kelamin :PerempuanUmur :28 tahunAlamat :Ketanggi 5/3 PamotanAgama :IslamPekerjaan :Ibu Rumah TanggaPendidikan:SMPTanggal masuk :14 september 2014Mondok di bangsal :AnggrekNomer CM : 341323Nama Suami:Bp. MPendidikan:SMP

B. AnamnesisDiberikan oleh :Ny. P dan Suami ny. PTempat/Tanggal/pukul :Anggrek/ 16 sept 2014Keluhan Utama :Tensi darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang kiriman dari PKM Pamotan dengan G5P0A4 usia kehamilan 27 minggu dengan keluhan kaki kanan dan kiri bengkak. Pasien tidak mengeluarkan darah dari jalan lahir atau nyeri perut. Pasien mempunyai riwayat abortus sebanyak 4 kali. Pasien tidak mengeluhkan demam, pusing atau pandangan kabur.

Riwayat PerkawinanKawin: 1 kaliUmur waktu kawin: 19 tahunUmur suami waktu kawin: 22 tahunLama perkawinan: 9 tahun

Riwayat menstruasiMenarche: 14 tahunMentruasi: 5 hariJumlah darah menstruasi : sehari 3 kali ganti pembalutRasa sakit saat menstruasi: yaPerdarahan di luar siklus: tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang HPM: 16 maret 2014HPL : 23 desember 2014Mual-muntah: iya diawal kehamilanSesak Nafas: tidakGangguan BAK/BAB: tidakHipertensi: iyaKejang : tidak

Riwayat Keluarga BerencanaBelum pernah menggunakan alat kontrasepsi

C. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: BaikVital Sign: 170/ 110 mmHgBerat Badan: 55 kgTinggi Badan: 155 cmGizi: BaikKepala: edema palpebra ( -/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Leher: JVP tidak meningkatDada: Paru: Inspeksi : Bekas luka (-), pengemnbangan paru simetris, retraksi dinding dada (-)Palpasi : Krepitasi (-)Perkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Ronkhi (-), Whezzing (-) Jantung :Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : bising jantung (-), S I/II RegulerAbdomen: Tidak ada kelainanExtremitas: edem di ekstremitas bawah

Status ObstetriInspeksi: Perut tampak membuncitPalpasi : Leopold I : TFU setinggi pusat, bagian janin teraba lunakLeopold II : Punggung kiriLeopold III: Bagian terbawah janin teraba lunakLeopold IV: Kepala belum masuk PAP

Vaginal Toucher:Belum ada pembukakanBagian terbawah lunakSelaput ketuban masih utuhLain-lain: His : -DJJ : 148 x/menitTFU : setinggi pusat

Kesimpulan ANC Periksa I

Umur kehamilan (minggu)27 minggu

TFU (cm)Setinggi pusat

Presentasi

Letak anak dan turunnya bagian bawah

PunggungKiri

DJJ148 x/menit

Edemakaki kanan dan kiri

Tekanan darah (mm Hg)170/110 mmHg

Berat Badan (Kg)55 kg

D.PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM

E. DIAGNOSISG5P0A4 Hamil preterm 27 minggu dengan Pre Eklamsi Berat

F. PROGNOSIS Dubia et Bonam

G. TERAPI - Observasi KU, DJJ, HIS, TTV- Drip MgSo4 20% 6 gram 20 tpm- Nifedipine 3x 10 mg- Inj dexametasone 1 ampul/ 12 jam

H. EDUKASI Istirahat di tempat tidur/ rawan inap Diet cukup protein rendah karbohidrat, lemak, dan garam