Status Pasien

I. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. D

b. Usia : 42 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jln. Samanhudi - Binjai

g. Tanggal dan jam masuk : 11 agustus 2015/ 18.25 WIB

h.

II. Anamnesis

Keluhan Utama

Pasien datang dengan demam disertai muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr RM Djoelham dengan keluhan

demam disertai muntah, demam dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit, demam terasa naik turun dari mulai pagi sampai malam hari,

pasien juga muntah sebanyak 2 kali berupa makanan dan merasa mual

terus menerus. Pasien menceritakan badan terasa lemas apabila melakukan

aktifitas fisik. Sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu pasien juga

mengeluhkan adanya nyeri kepala yang hebat dan kepala bagian belakang

terasa berat. Gangguan saat BAK dan BAB disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Kebiasaan

1. Merokok (-)

2. Konsumsi alkohol (-)

3. Kopi (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat untuk Diabetes Melitus dan Hipertensi tetapi

tidak teratur.

III. Status Present

a. Vital sign

- Kesadaran : Compos mentis

- TD : 200/140 mmHg

- HR : 78 X/Menit

- RR : 22 X/Menit

- Temperature : 37,9°C

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

- Mata :

Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

- Hidung :

Pernapasan cuping hidung (-), Deviasi septum (-)

- Mulut :

Sianosis (-), Bibir kering (-), Lidah kotor (-)

- Leher :

Pembesaran KGB (-), Struma (-), Tekanan vena jugularis (-)

b. Toraks ( Paru )

- Inspeksi :

Bentuk dada normal tidak ada kelainan, pernafasan dada

simetris kanan = kiri (tidak terlihat tertinggal)

- Palpasi :

Vocal fremitus dada kanan = kiri

- Perkusi :

Sonor pada kedua lapangan paru

- Auskultasi :

Vesikuler pada kedua lapangan paru

Suara napas tambahan ronkhi (-)

Suara nafas tambahan wheezing (-)

c. Toraks (Jantung)

Inspeksi :

- Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :

- Iktus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior

Perkusi :

- Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra

- Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra

- Batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra

- Batas kiri bawah ICS VI linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi :

- Bunyi jantung I dan II terdengar reguler

- Murmur (-)

- Gallop (-)

d. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal

Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-),

Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

Perkusi : Timpani pada sembilan kuadran

Redup pada hepar dan lien

e. Ginatalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

f. Ekstremitas

- Superior : Akral hangat (+), Oedem (-)

- Inferior : Akral hangat (+), Oedem (-)

V. Diagnosis Banding :

- DM Type II

- Hipertensi Grade II

- Gastritis

- Dispepsia

VI. Diagnosis :

DM Type II dan Hipertensi Grade II

VII. Anjuran :

a. Urine rutin

b. Darah lengkap

c. KGD

d. RPT

e. SGOT

f. SGPT

g. Lipid profil

h. Elektrolit

i. EKG

VIII. Hasil anjuran

a. KGD ad-random (12-08-2015) : 451 mg/dl

b. Darah lengkap (12-08-2015)

- WBC 7,7 x 10 3/uL

- Lymph# 0,9 x 10 3/uL

- Mid# 0,5 x 10 3/uL

- Gran# 6,3 x 10 3/uL

- Lymph % 12,2 %

- Mid % 6,5 %

- Gran % 81,3 %

- HGB 12,4 g/dl

- RBC 4,39 x 10 6/uL

- HCT 34,3 %

- MCV 78,3 fL

- MCH 28,2 pg

- MCHC 36,1 g/dL

- RDW-CV 13,6 %

- RDW-SD 40,3 fL

- PLT 165 x 10 3/uL

- MPV 9,0 fL

- PDW 15,5

- PCT 0,148 %

c. LFT

- SGOT : 70,6 U/I (normal: 15-37 U/I)

- SGPT : 88,8 U/I (normal: 30-65 U/I)

d. Ureum-creatinin

- Ureum : 27,7 mg/dl (normal: 15-38,5 mg/dl)

- Creatinin : 1,41 mg/dl ( normal: 0,6-1,3 mg/dl)

IX. Therapi

- Bed rest

- Diet M II

- IVFD RL 20 gtt

- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

- Inj. Citicolin 1 amp/8 jam

- Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam

- Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam

- Adalat Oros 1 x 1

- Paracetamol 1 x 1

- Micardis 1 x 1

- Concor 2,5mg 1 x1

- Codein 3 x 1