UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIEN UNTUK UJIANUntuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Agil Tedo Sulistyono Tanda TanganNIM 09711237Tanggal Ujian 19-01-2015Rumah sakit RSUD Dr. Sayidiman MagetanGelombang Periode 22/12/2014 – 24-012015

Nama Pasien Tn. PAlamat PanekanUmur 39 TahunJenis kelamin Laki-LakiPekerjaan SwastaNo. RM 20 41 33Diagnosis OS Erosi Kornea

DD Keratokonjungtivititis, Keratitis

ANAMNESISKeluhan utama Mata kiri terasa mengganjal dan penglihatan kabur

Riwayat penyakit sekarang

Mata kiri terasa mengganjal dan penglihatan menjadi kabur. Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu. Keluhan disertai dengan mata terasa perih dan merasa silau jika melihat cahaya. Mata juga terasa berair dan gatal, serta terkadang mata dikucek. Keluhan sebelumnya sudah diobati dengan tetes mata Aito. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes. Pasien memiliki riwayat kelilipan/kemasukan benda asing satu hari yang lalu.

Kesimpulan anamnesis

Mata kiri terasa mengganjal dan visus turun. Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu. Keluhan disertai dengan mata terasa perih dan fotofobia. Keluhan disertai hiperlakrimasi. Keluhan sebelumnya sudah diobati dengan tetes mata Aito. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes. Pasien memiliki riwayat kelilipan/kemasukan benda asing satu hari yang lalu.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIFPemeriksaan OD OS Penilaian

Dikerjakan TidakVisus jauh 5/5 5/15RefraksiKoreksiVisus dekatProyeksi sinarPersepsi warna (merah, hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIFPemeriksaan OD OS Penilaian

Dikerjakan Tidak1. Sekitar mata

• Supercilia Normal Normal2. Kelopak mata

• Pasangan Normal Normal• Gerakan Normal Blefarospasme

• Lebar rimaNormal 9-10mm

Menyempit 7-8mm

• Kulit Normal Edema• Tepi kelopak Normal Normal• Margointermarginalis Normal Normal

3. Apparatus lakrimalis• Sekitar gld lakrimalis Normal Hiperlakrimasi• Sekitar saccus lakrimalis

Normal Hiperlakrimasi,Sekret (+)

• Uji fluoresin Tidak• Uji regurgitasi Tidak

4. Bola mata• Pasangan Sejajar Sejajar• Gerakan Bebas Bebas

• Ukuran Normal Normal5. Tekanan bola mata Normal Normal6. Konjungtiva

• K. Palpebra superiorNormal Hiperemis

ringan

• K. Palpebra inferiorNormal Hiperemis

ringan

• K. FornikNormal Hiperemis

ringan

• K. BulbiNormal Hiperemis,

PCI, Injeksi Konjungtiva

7. • Sklera

• Episklera Normal Normal8. Kornea

• Ukuran 8-9 cm 8-9 cm

Pemeriksaan OD OS PenilaianDikerjakan Tidak

• Kecembungan Normal Normal• Limbus Tenang Tenang

• Permukaan

Licin Tidak Licin, lesi ukuran 3-4 mm di area medial atas. Infiltrat (+)

• Medium Jernih Keruh• Dinding belakang Normal Normal

• Uji FluresinTidak ikerjakan

(+) lesi diameter 3-4 mm

• Placido Tidak9. Camera oculi anterior

• Ukuran kedalaman Dalam Dalam• Isi Jernih Jernih

10. Iris• Warna Coklat Coklat• Pasangan Sejajar Sejajar• Gambaran Tajam Tajam• Bentuk Normal Normal

11. Pupil• Ukuran 2-3 mm 2-3 mm• Bentuk Bulat Bulat• Tempat Sentral Sentral• Tepi Normal Normal• Reflek direk + +• Reflek indirek + +

12. Lensa• Ada/Tidak ada Ada Ada• Kejernihan Jernih Jernih• Letak Sentral Sentral• Warna kekeruhan Jernih Jernih

13. Korpus viterum Tidak14. Reflek fundus Tidak

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

Mata Normal, Emetropia Visus 5/15, Pada palpebral terdapat edema, psudoptosis, dengan penyempitan lebar rima, disertai dengan blefarospasme. Didapatkan adanya lakrimasi. Konjungtiva hiperemis, injeksi konjungtiva, injeksi pericorneal, dan secret. Pada kornea ditemukan adanya infiltrate, permukaan tidak licin, pemeriksaan fluoresin (+) lesi dengan diameter 3-4mm.

DIAGNOSIS BANDING OD Mata normal, Emetropia

OS Erosi KorneaKeratokonjungtivitisKeratitis

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tidak ada pemeriksaan tambahan

TERAPIKausal Levofloksasin eye drops 3dd gt 1 OS

Simptomatik Na Diklofenak 50mg 3x1 prn

Suportif Becomp C tab 2x1

PROGNOSISAd visam Dubia

Ad sanam Dubia

Ad vitam -

Ad kosmetikam -