SMF ILMU PENYAKIT MATASTATUS PASIENNAMA PASIEN

UMUR

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN

ALAMAT

NO.RM

ANAMNESISKELUHAN UTAMA

RPS

RPD

RPO

PEMERIKSAAN SUBYEKTIFPEMERIKSAANODOS

Visus jauh

Koreksi

Visus setelah koreksi

Proyeksi sinar

Persepsi warna

PEMERIKSAAN OBYEKTIFNOPEMERIKSAANODOS

1Sekitar mata

Supersilia

Silia

2Kelopak mata

Gerakan (normal/tidak)

Lobar rima (5-12mm)mmmm

Kulit Perubahan warna ( )Perubahan warna ( )

Te kelopak Squama ( )Ulkus ( )Silia trikiasis ( )Squama ( )Ulkus ( )Silia trikiasis ( )

3Apparatus lakrimalis

Sekitar glandula lakrimalis Bengkak ( )Nyeri ( )Merah ( )Bengkak ( )Nyeri ( )Merah ( )

Sekitar saccus lakrimalis Sekret ()Sekret ()

Uji regurgitasi Regurgitasi ( )Regurgitasi ( )

Uji fluoresin TDPTDP

4Bola mata

Pasangan

Gerakan

5Tekanan bola mata

6Konjungtiva

K. Palpebra superior Papil ( )Folikel ( )Eksudat ( )Pseudomembran ( )Papil ( )Folikel ( )Eksudat ( )Pseudomembran ( )

K. Palpebra inferior Papil ( )Folikel ( )Eksudat ( )Pseudomembran ( )Papil ( )Folikel ( )Eksudat ( )Pseudomembran ( )

7Sklera

Episklera Putih ( )Warna lain ( )Putih ( )Warna lain ( )

8Kornea

Ukuran mmmm

Defek ( )( )

Arcus senilis ( )( )

Infiltrat( )Dendrit/presipitat/numular( )Dendrit/presipitat/numular

Sikatrik ( )( )

Ulkus ( )( )

Endotel kornea Keratik presipitat ( )Keratik presipitat ( )

Uji sensitivitas ( )( )

9Camera oculi anterior

Kedalaman DangkalCukup dalamDalamDangkalCukup dalamDalam

Isi Jernih/tidak jernihJernih/tidak jernih

10 Iris

Warna

Rugae ( )( )

11Pupil

Ukuran mmmm

Bentuk

Sinekia posterior

Distance pupil mm

12Lensa

Ada/tidak ada

Kejernihan

Warna kekeruhan

Letak kekeruhan

13Korpus vitreum

Kejernihan

14Refleks fundus ( )( )

KESIMPULAN ODOS

DIAGNOSIS BANDING 1. ...........................................2. ...........................................3. ...........................................4. ...........................................

DIAGNOSIS

TERAPI Kausal:

Simptomatik:

Nama koas( )