STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : 1972

Agama : Islam

Suku Bangsa : Madura

Status Marital : Menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan Terakhir : Kuli Bangunan

Alamat Pasien Saat Ini : Nguling, Pasuruan

Waktu Pemeriksaan : Tanggal 4 Oktober 2015, jam 09.00 WIB

Dokter Pemeriksa : dr. Aisyah

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Marah-marah

B. Auto Anamnesis

Pasien laki-laki dewasa, tenang, kurang kooperatif, berpakaian kurang rapi, raut wajah sesuai usia. Pasien dapat menyebutkan identitasnya. Pasien tidak tahu berada dimana, pasien hanya menjawab di Malang. Pasien mengatakan dibawa kesini hanya untuk disuntik. Pasien mengatakan dibawa kesini diantar oleh istrinya naik mobil, berangkat pagi. Pasien mengaku melihat bayangan dan terkadang disuruh untuk melakukan sesuatu, kemarin disuruh untuk tidur dijalan. Pasien juga sering wiritan, saat ditanya kenapa wiritan pasien tidak menjawab. Saat ditanya apakah pasien memiliki

kekuatan, pasien mengaku memiliki kekuatan tapi tidak menjelaskan kekuatan seperti apa. Pasien juga mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk merokok.

C. Hetero Anamnesis, (didapat dari istri, Ny. T)

1. Rincian keluhan utama

Pasien sering marah-marah sejak 1 minggu yang lalu,pasien juga membannting gelas dan piring. Kemarin pasien mengancam akan membanting istrinya

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

Bicara sendiri, keluyuran telanjang, tidur dijalan

3. Gejala prodromal

Pasien menjadi lebih pendiam

4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama

Pasien sering keluyuran sejak 2 minggu yang lalu, bahkan pernah keluyuran sambil telanjang, pasien keluyuran saat malam dan tidur dijalan

5. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengalami gangguan jiwa sejak umur 17 tahun, berobat ke alternatif lalu membaik, sehingga tiap kali kambuh dibawa ke alternatif. 2 minggu yang lalu saat dibawa ke alternatif tidak membaik maka dibawa ke RSJ, pasien sempat rawat inap tetapi pulang paksa. Keluarga pasien lupa nama dan warna obat yang diminum, pasien rajin minum obat

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

Riwayat kehamilan normal, lahir cukup bulan, persalinan spontan pervaginam ditolong oleh bidan.

Riwayat perkembangan normal sesuai usia

7. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan

Pasien saat ini tinggal bersama istrinya

Hubungan pasien dengan keluarganya baik

Pekerjaan terakhir pasien adalah kuli bangunan

Faktor Kepribadian Premorbid

Pendiam, tertutup

Faktor Keturunan

Tidak ada

Faktor Organik

Tidak ada

Faktor Pencetus

Tidak diketahui

III. STATUS INTERNISTIK

Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,1? C

Keadaan Umum : Compos Mentis

Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-

Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Thorax : Cor: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo: ves/ves, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : BU (+) Normal

Nyeri tekan (-), soefl, hepar/lien/renal tidak teraba

Ektremitas : Akral hangat + + , Oedem - -

+ + - -

IV. STATUS NEUROLOGIK

GCS : E4, V5, M6

Meningeal sign : Kaku kuduk (-)

Refleks Fisiologik : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2

Refleks Patologik : Hoffman -/- Babinski -/-

Tromner -/- Chadock -/-

V. STATUS PSIKIATRIK

Kesan Umum : Pasien laki-laki dewasa, tenang, kurang kooperatif, raut wajah sesuai usia, berpakaian kurang rapi

Kontak : Verbal (+) relevan, non verbal (+)

Kesadaran : Berubah kualitatif

Orientasi : W/T/O +/+/+

Daya Ingat : Sesaat (+), Pendek (+), Panjang (+)

Persepsi : Halusinasi (+) auditorik dan visual

Proses Berpikir : Bentuk: non realistic

Arus: Inkoheren

Isi: Miskin ide

Afek/emosi : Dangkal

Kemauan : ADL ↓, social ↓, pekerjaan ↓

Psikomotor : Normal

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Hebefrenik Episode Berkelanjutan (F20.10)

Axis II : c.k pendiam, tertutup

Axis III : Tidak ditemukan

Axis IV : Tidak ditemukan

Axis V : GAF scale 40-31

VII. RENCANA TERAPI

-MRS

-Check lab

-Haloperidol 5mg 1-0-1

-Merlopam 2mg 0-0-1

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad Malam