STATUS PASIEN SHORT CASE

STATUS PASIEN SHORT CASE1.IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. WN

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Kurungan Nyawa, OKU Timur

Tanggal Pemeriksaan: 29 Juni 20152.ANAMNESIS (autoanamnesis pada 29 Juni 2015)Keluhan Utama:Mata kiri terasa nyeri sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Kurang lebih 1 bulan yang lalu, mata kiri pasien terkena kayu, mata merah ada, mata berair (epifora) ada, kotoran mata ada, pandangan pasien kabur. Pasien berobat ke bidan dan mendapat obat tetes yang pasien lupa namanya.

Sejak + 15 hari yang lalu, timbul bintik putih pada mata kiri pasien, mata pasien masih merah, dan pandangan pasien dirasa semakin kabur. Pasien berobat lagi ke bidan lalu dirujuk ke dokter umum.

Kurang lebih 2 hari yang lalu, pasien mengeluh pandangan masih kabur, pasien lalu berobat ke dokter spesialis mata di RSUD OKU Timur lalu dirujuk ke RSMH. Dari RSUD OKU Timur, pasien mendapat obat natamisin, protagenta, LFX, repithel, asam mefenamat, becom c tablet, cefixime, dan ketokonazol

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma pada mata adaRiwayat penyakit kencing manis adaRiwayat penyakit darah tinggi adaRiwayat mata merah berulang sebelumnya disangkalRiwayat alergi obat-obatan disangkalRiwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga sebelumnya disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga.3.PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentis

Tekanan Darah: 140/90 mmHg

Nadi: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan: 22 x/menitSuhu: afebrisStatus Oftalmologikus

Visus6/6 1/~ PSS

TIO18,5 mmHgTidak dilakukan

KBMOrtoforia

GBM

Segmen Anterior

PalpebraTenangEdema

KonjungtivaTenangMix injeksi (+)

KorneaJernihTampak defek begaung di sentral 9 mm, kedalaman >1/3 stroma, infiltrat (+), prolaps iris (+), vitreus (+), hipopion (+) > 1/2 BMD

BMDSedangSulit dinilai

IrisGambaran baikSulit dinilai

PupilBulat, sentral, refleks cahaya (+), d = 3 mmSulit dinilai

LensaJernihSulit dinilai

Segmen PosteriorRefleks fundus (+)Refleks fundus (-)

PapilBulat, batas tegas, warna merah normal, c/d 0,3, a/v 2:3Tidak dilakukan

MakulaReflek Fovea (+) Normal

RetinaKontur pembuluh darah baik

4. DIAGNOSIS BANDING

Susp. Endoftalmitis OS5.DIAGNOSIS KERJA

Ulkus kornea sentralis cum hipopion OS e.c. susp. jamur dan bakteri dengan prolaps isi bola mata6.PENATALAKSANAAN

Non-farmakologisEdukasiInformed ConsentRencana USG OSRencana pemeriksaan gram dan KOHSpooling RL-Betadine 2x sehariRencana Eviserasi OSFarmakologisLevofloxacin EDMD 1 gtt/jam OS

Protagenta ED 1 gtt/jam OS

Natamycin ED 1 gtt/jam OS

Timolol ED 0,5% 2x1 gtt/hari OS

Asam mefenamat 3x500 mg

Ketoconazole 2x100 mg

Ceftriaxone 2x1 mg 5-7 hari

Glaucone 3x250 mg7.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam