STATUS PASIEN

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny. Irmawati

Umur : 34 Tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku/bangsa : Batak/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Bangau Manciri, Binjai Timur

Nama Suami : Suhendra

Tgl. Masuk : 26 maret 2013

ANAMNESA PENYAKIT

KU : Nyeri perut bagian bawah

Telaah : Pasien datang ke RSUD Djoelham binjai pada tanggal 26-3-13

dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan perut tersa mulas sejak 2

minggu yang lalu, Riwayat perdarahan pervaginam (-). Riwayat mentruasi

sebelumnya:

Menarche : 15 tahun

Siklus : 28 hari

Banyak : 2 kali ganti duk

Lamanya : 7 hari

HPHT : 19 November 2012

Riwayat persalinan: (G2 P1 A0)

RPT : (-)

14

RPO : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/70mmHg

Respirasi Rate : 24x/menit

Heart Rate : 82x/menit

Suhu : 36,8 0 C

2. Keadaan Penyakit

Anemia : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Ikterus : (-)

Edema : (-)

Status Lokalisata

1. Kepala

Mata : conjungtiva palpebra superior pucat (-/-)

Telinga : dbn

Hidung : dbn

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

15

2. Thorax

Inspeksi : simetris

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+),suara tambahan (-/-)

3. Abdomen

Inspeksi : Massa (-), striae gravidarum (-), bekas operasi (-)

Palpasi : Hati tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltic usus normal

4. Ektremitas

Superior : dbn

Inferior : dbn

Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen

Inspeksi : Abdomen belum tampak membesar, massa (-), striae

gravidarum (-), bekas operasi (-)

Palpasi : Fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan abdomen (+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus normal

2. Genetalia Ekterna

Vulva: Tanda radang (-), massa(-), Udem (-),Perdarahan(+), lesi(-),

Vagina: massa(-), nodul(-),darah(-),radang(-)

16

3. Genetalia Interna

Vaginal Thoucer tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG

Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2013 (os melakukan USG di poli rumah sakit,

hasilnya adalah :

GS (+)

Fetal pole (-)

Kesan Blighted Ovum

2. Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2013

Darah rutin :

Hb : 12,4 gr/dl

Leukosit : 5300

Hematokrit : 38,0%

Trombosit : 360 x 103 /uL

Golongan Darah : A

Urin rutin : Negatif

Planotest : Positif

17

RESUME

ANEMNESA

KU : Nyeri perut bagian bawah

Telaah : Pasien datang ke RSUD DJOELHAM binjai pada tanggal 26-3-13

dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan perut terasa mulas

sejak 2 minggu yang lalu, Riwayat perdarahan pervaginam (-).

PEMERIKSAAN FISKIK

Status present

1. Keadaan Umum

Tekanan darah : 120/70mmHg

Status Lokalisata

1. Abdomen

Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+)

Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen

Inspeksi : Abdomen belum tampak membesar

Palpasi : Fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan abdomen (+)

2. Genetalia Ekterna

Vagina : Tidak ada darah yang keluar

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG

Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2013

GS (+)

18

Fetal pole (-)

Kesan Blighted Ovum

2. Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2013

Darah rutin normal

Golongan Darah : A

Urin rutin : Negatif

Planotest : Positif

DIAGNOSA BANDING

Blighted ovum

Abortus Inkomplit + SG + KDR + ( 6-8 minggu)

KET + SG + KDR + (6-8 minggu)

DIAGNOSA KERJA

Blighted Ovum

PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 20 gtt/ menit

- Inj.Cefotaxim I gr /12 Jam

- Cytotec 1 tablet supp di portio

RENCANA

- Kurretage

LAPORAN KURRETAGE

Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2013 pukul 11:25 wib

- Ibu dalam posisi litotomi

- Operator melakukan teknik sterilisasi

- Dilakukan anestesi local sebelumnya infuse terpasang baik

- Dilakukan hygiene vulva19

- Vagina dibuka denghan menggunakan inspekulo sehingga tampak darah dan mulut

rahim dijepit dengan menggunakan cunam cervik

- Dimasukkan sonde uterus untuk menentukan kedalamam uterus

- Setelah sonde uterus dikeluarkan maka dimasukkan alat untuk mengikis konsepsi

yang ada dalam janin

- Setelah uterus bersih dikikis maka inspekulo dikeluarkan dan dikasih betadin

TERAPI POST KURRETAGE

- IVFD RL 30 gtt/ menit

- Asam Mefenamat 500 mg 3x1

- Ciprofloksasin 500 mg 3x1

- Methyl ergometrin 500 mg 3x1

- Diet MB

20

FOLLOW UP

FOLLOW UP Tgl 26 Maret 2013 Tgl 27 Mater 2013 Tgl 28 Maret 20113

KU Baik Baik Baik

Kesadaran CM CM CM

Keluhan Pusing Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Vital Sign TD : 110/70 mmhg

RR : 24x/i

HR : 96x/i

T : 36,5 0 C

TD :100/90 mmHg

RR :20x/i

HR :84x/i

T : 36,8 0 C

TD : 110/90 mmHg

RR : 20x/i

HR : 82x/i

T : 36,2 0 C

Terapi IVFD RL 30 gtt/i

Cefotaxim 500

mg 3x1

IVFD RL + 30

gtt/i

Ciprofloksasin

500 mg 3x1

IVFD RL + 30

gtt/i

Asam

Mefenamat

500 mg 3x1

Ciprofloksasin

500 mg 3x1

Methyl

ergometrin

500 mg 3x1

21

KESIMPULAN

Pada tanggal 28 Maret 2013 Pukul 13 : 30 wib Pasien PBJ

Terapi PBJ adalah

Ciprofloksasin 500 mg 3x1

Asam Mefenamat 500 mg 3x1

Methyl ergometrin 500 mg 3x1

Pasien PBJ dalam kondisi sehat

22