STATUS PASIEN ANAK

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

Nama Penderita : Riki

Tempat Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 29 Februari 2000

Umur : 10 tahun

Status : Anak Kandung

Anak ke-2 dari 4 bersaudara

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. Ponirin

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Nelayan

Ibu

Nama : Ny. Siti

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan Total : Rp 800.000,00 per bulan

Alamat : Jl. Pantai Panjang No.40

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 Oktober 2010

Tanggal Periksa : 30 Oktober 2010

Jam Periksa : 10.00 WIB

Anamnesa

Keluhan Utama : Demam disertai menggigil

Riwayat Penyakit :

Riwayat Penyakit Sekarang :Os dan ibunya datang ke poli RS Bumi Waras. Ibu Os mengatakan kepada pemeriksa, demam sudah berlangsung 7 hari dan 2 hari belakangan ini demam semakin tinggi.Ibu Os mengatakan bahwa anaknya mengalami demam yang sifatnya naik turun. Jika demam terjadi, panasnya sangat tinggi tetapi setelah itu keadaannya membaik dan itu terus terjadi selama semingggu belakangan ini, demam dirasakan khususnya malam hari disertai menggigil dan pada pagi hari demamnya turun.Ibu Os menyangkal ada anggota keluarga yan memiliki keluhan yang sama.Ibu Os mengatakan selain demam anaknya juga disertai seperti orang kedinginan kemudian anaknya minta diselimuti.Setelah menggigil ibu Os juga mengatakan anaknya mengeluarkan keringat yang banyak, setelah berkeringat kondisi anaknya lebih baik kemudian anaknya minum lebih banyak air putih.Ibu Os mengatakan sebelum demam dan menggigil, anaknya menangis sambil memegang kepala dan mengatakan kepalanya sakit sekali.Ibu Os mengatakan mulut anaknya terasa pahit sehingga Os tidak nafsu makan tetapi tidak tiap hari, anaknya juga terkadang muntah yang isinya cairan dan terkadang makanan, tetapi tidak ditemukan darah atau cairan kehitaman, jumlah muntah seperempat gelas belimbing.Ibu Os mengatakan bahwa tidak bepergian ke tempat lain selama 2 minggu terakhir, ibu Os menyangkal anaknya batuk dan ada anggota keluarganya menderita TBC tetapi salah satu tetangganya menderita TBC, mereka tinggal di tempat yang padat dan kumuh.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : belum pernah mengalami keluhan yang serupa

Riwayat Pengobatan/Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

Riwayat Habituasi : sering bermain di pantai

Riwayat ImunisasiBCG : telah dilakukanPolio : telah dilakukanDPT : telah dilakukanCampak : telah dilakukanHepatitis : telah dilakukan

Riwayat Tempat Tinggal : menetap (padat dan kumuh)

Riwayat Kepandaian/Perkembangan : Intelligent Quotion rata-rata

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Respirasi : 24 kali/menit

Suhu : 37,5oC

Berat Badan : 26 kg

Tinggi Badan : 135 cm

Status Gizi : underweight

Pemeriksaan Khusus

Kepala

Rambut : tidak kusam dan tidak mudah dicabut

Mata : konjunctiva anemis, sklera ikterik, pupil isokor

Hidung : tidak ditemukan pernapasan cuping hidung

Telinga : membran timpani intake

Mulut : tidak sianosis, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tonsil T1/T1, faring hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax

Paru

(Paru Depan)

I : bentuk simetris dextra sinistra tidak ada ketinggalan napas

P : vocal fremitus tactile normal dextra sinistra

P : batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra

batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistra

A : bunyi napas vesikuler dextra sinistra

(Paru Belakang)

I : bentuk simetris dextra sinistra, tidak ada ketinggalan napas

P : vocal fremitus tactile normal dextra sinistra

P : batas paru hati dan lambung normal

A : bunyi napas vesikuler dextra sinistra

Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis tidak teraba

P : batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal dextra

batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra

pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra

A : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen

I : tidak ada distensi dan datar

P : ada nyeri tekan di regio abdomen kiri atas dan regio lain tidak terasa nyeri

Hepar: normal, 1 JBAC, konsistensi kenyal, rata, tepi tajam, tidak ada nyeri tekan

Lien: teraba pada Schuffner 3

Ginjal: Ballotement tidak ada pembesarannya

P : costovertebrae angel (CVA) tidak ada kelainan

Timpani di semua regio

A : bising usus normal

Extremitas : akral hangat, turgor baik, edema tidak ada, terdapat scar BCG

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis

Reflek Fisiologis : (+/+)

Reflek Patologis : tidak ada kelainan

Resume: ..............................................................................................

Diagnosa Sementara : Malaria

TB Millier

Usulan Pemeriksaan

Darah Rutin Kimia darah Urin Rutin Apus Darah Mantoux test

Hasil Pemeriksaan

Darah Rutin

Hb : 9 gr/dl

Ht : 35%

Leukosit : 9000 mm3

Trombosit : 200.000 mm3

Eritrosit : 4.000.000 mm3

Hitung Jenis

Basofil : 1%

Eosinofil : 4%

Netrofil batang : 4%

Netrofil segmen: 65%

Limfosit : 20%

Monosit : 5%

Urin Rutin

Warna : cokelat

Kejernihan : keruh

Glukosa : (-)

Bilirubin : (-)

Berat Jenis : 1,010

Protein : (-)

Eritrosit : 3 per lapang pandang

Leukosit : tidak ditemukan

Kimia Darah

GDS : 80 gr/dl

Bilirubin Total : 3 mg/dl

Bilirubin Direct : 0,50 mg/dl

Bilirubin Indirect: 2,50 mg/dl

Apus darah : (+) parasit (malaria)

Mantoux Test : (-)

Diagnosa Akhir : Malaria

Penatalaksanaan

Umum : rawat inap

Khusus :

Non-farmakologi: tirah baring, banyak minum air putih dan larutan isotonik, jus buah-buahan, istirahat cukup

Farmakologi : - pasang RL IV 10 tetes

-Artesunat+amodiakuin tablet terpisah 50 mg artesunat dan 153 mg amodiakuin basa

Artesunat: 4 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3 hari

Amodiakuin: 10 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3 hari

Primakuin: 0,75 mg/kg BB per dosis tunggal selama 1 hari

-Parasetamol 10 mg/kg BB per hari

-Vitamin B complex

Prognosis

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Fuctionam : dubia ad bonam