STATUS PASIEN

Tanggal Pemeriksaan : Ruangan : Pav. Camar RSU AnutapuraJam : 11.00 WITA

IDENTITAS

PasienNama : Ny. UJenis Kelamin : PerempuanUmur : 42 TahunAlamat : Agama : Islam

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk berlendir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk ke RS dengan keluhan batuk disertai lendir berwarna kecoklatan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Demam (+) 1 hari sebelum masuk RS, menggigil (+), keringat pada malam hari (+), nyeri dada sebelah kiri (+), sesak (-), mual (-), muntah (-), nyeri menelan (-), nyeri ulu hati (-), BAK dan BAB biasa, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), Asma (+), DM (-)

Riwayat Alergi : Tidak ada.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada yang mengalami hal serupa.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit Sedang Tekanan Darah : 140/90 mmHgKesadaran : Compos Mentis Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 34 kali/menitSuhu : 38,4 °CBB : 58 kg

Kepala – Leher : Wajah : deformitas (-)

Mata : konjungtiva : anemis + / +

sklera : ikterik - / -

pupil isokor (+)

Hidung : epistaksis (-)

Mulut : sianosis (-)

lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tonsil tenang T1-T1, uvula simetris ditengah, faring tidak hiperemis.

Leher : Bentuk normal, trakea ditengah massa (-) KGB submentalis,

submandibularis, cervikalis anterior, supraklavikularis, retroaurikularis tak teraba

besar.

JVP 5+2 cmH2O

Thorax :

Inspeksi : Pergerakan napas simetris, bentuk normochest, massa (-), deformitas (-).

Palpasi : ekspansi paru simetris, vocal fremitus simetris kanan-kiri.

Perkusi : sonor pada kedua paru simetris, batas paru hepar pada SIC VI linea mid klavikularis dexter.

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki (-/+) , wheezing (+/-),

JantungInspeksi : IC terlihat pada SIC V

Palpasi : IC teraba pada SIC V midclavicula sinistra

Perkusi : Pekak,

- Batas jantung atas kanan SIC II parasternal dextra

- Batas jantung atas kiri SIC II parasternal sinistra

- Batas jantung bawah kanan SIC V parasternal dextra

- Batas jantung bawah kiri SIC VI midclavicula sinistra

Auskultasi :

- BJ I/II murni regular

- Murmur (-)

- Gallop (-) Abdomen :

Inspeksi : Bentuk datar, mengikuti gerak pernapasan, massa (-)

Auskultasi : Bunyi peristaltik usus (+) kesan normal.

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (+) region umbilicus Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :

Atas : akral hangat (+), edema (-)

Bawah : akral hangat (+), edema (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil laboratorium :WBC : 28,63 x 103/uL (↑)RBC : 4,45 x 108/uLHGB : 11,4 g/dL (↓)HCT : 39,32 %PLT : 285 x 103/uLBT : 5’ 30” (↑)CT : 8’ 30”