status pasien

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI

Nama : An. AF

Umur / Tanggal Lahir : 7 tahun 6 bulan / 19 Agustus 2008

Jenis kelamin : Perempuan

Berat Badan : 20 Kg

Tinggi Badan : 121 cm

Agama : Islam

Alamat : Ds. Cambai Kec. Teluk Selapan, Kab.OKI

Suku Bangsa : Sumatera

MRS : 15 Februari 2016

B. ANAMNESA

(alloanamnesis dengan ibu penderita, 16 Februari 2016, pukul 08.00 WIB)

Keluhan Utama : Sembab pada wajah dan bengkak pada kedua tungkai

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 10 hari SMRS penderita mengeluh terdapat bengkak pada leher sebelah

kiri, nyeri tekan (+), kemerahan (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, batuk (-),

pilek (-), muntah (-), BAB dan BAK normal. Benjolan hilang setelah 2 hari

tanpa diobati.

± 5 hari SMRS penderita terlihat bengkak pada kelopak mata dan sembab

pada wajah saat bangun tidur. Demam (-), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-),

gatal-gatal di kulit (-), sesak nafas (-), BAB normal, BAK frekuensi normal,

BAK seperti air cucian daging (-), BAK seperti teh (-). Penderita kemudian

berobat ke dokter umum dan dikatakan alergi. Penderita diberi obat sirup namun

keluhan tidak berkurang.

± 2 hari SMRS keluhan sembab pada wajah dan kelopak mata tidak

berkurang, bengkak juga terdapat pada kedua tungkai. Demam (-), sakit kepala

(-), sesak napas (-) BAB normal, BAK tidak diketahui frekuensi, jumlah, dan

warna. Penderita kemudian dibawa ke poli anak RSUD. BARI

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri menelan (+) ± 2 minggu SMRS

Riwayat koreng di kulit (+)

Riwayat batu pilek dalam 3 bulan terakhir disangkal

Riwayat alergi makanan, dan obat disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat hipertensi dalam keluarga (+)

Pedigree

Keterangan:

Ayah sehat Ibu sehat

anak perempuan sehat anak perempuan sakit

Riwayat Keluarga

Perkawinan : Pertama, lamanya 17 tahun

Umur : Ayah 40 tahun, ibu 38 tahun

Pendidikan : Ayah SMA, ibu SMA

Pekerjaan orang tua : Ayah petani dan ibu IRT

Sosial-ekonomi : Menengah ke bawah

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan, ANC 1x/bulan di bidan

Partus : Spontan

Ditolong oleh : Bidan

Tanggal : 19 Agustus 2008

Berat badan lahir : 4000 gram

Panjang badan lahir : 50 cm

Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makan

ASI : 0 – 9 bulan

Susu Formula : 9 bulan – 2 tahun

Bubur susu : 6 – 9 bulan

Nasi tim : 9 – 12 bulan

Nasi : 12 bulan – sekarang. Banyaknya 1-2 centong nasi

Daging : 12 bulan – sekarang. Frekuensi setiap hari

Tempe : 12 bulan – sekarang. Frekuensi 3x/minggu

Tahu : 12 bulan – sekarang. Frekuensi 3x/minggu

Sayuran : 9 bulan – sekarang. Frekuensi setiap hari

Buah : 9 bulan – sekarang. Frekuensi setiap hari

Kesan : Cukup

Kualitas : Baik

Riwayat Perkembangan

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 10 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 18 bulan

Personal sosial: 2 tahun

Kesan : Perkembangan motorik kasar dan motorik halus dalam batas

normal

Riwayat Imunisasi

IMUNISASI DASAR

1 Bln 3 bln 9 bln

BCG √

DPT 1 √ DPT 2 √ DPT 3 √

HEPATITIS B 1 √ HEPATITIS B2 √ HEPATITIS B3 √

Hib 1 - Hib 2 - Hib 3 -

POLIO 1 √ POLIO 2 √ POLIO 3 √

CAMPAK √

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap. Imunisasi ulangan belum

dilakukan

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan: 16 Februari 2016

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 130/100 mmHg

Nadi : 102 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,7 °c

Berat Badan : 20 kg

Tinggi Badan : 121 cm

Status Gizi: BB/U : 83 %

TB/U : 96 %

BB/TB : 86 %

Kesan : Gizi baik

Keadaan Spesifik

Kepala

Bentuk : Normosefali, simetris, dismorfik (-)

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata : Cekung (-/-), Pupil bulat isokor ø 3mm/3mm, reflek cahaya

+/+, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). Edema

palpebra (+)

Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-).

Telinga : Sekret (-).

Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH20

Thorak

Paru-paru

Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retrak si -/-

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-).

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Auskultasi : HR: 102 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)

Palpasi : Thrill tidak teraba

Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (+)

Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), eritema perianal (-)

edema (-)

Status pubertas : M 1, P 1

Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibia (+), CRT<3”

Kulit : Skar impetigo (+)

Pemeriksaan Neurologis

Fungsi motorik

Pemeriksaan Tungkai

Kanan

Tungkai

Kiri

Lengan

Kanan

Lengan

Kiri

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan +5 +5 +5 +5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal

Reflek patologis - - - -

Fungsi sensorik : Dalam batas normal

Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal

GRM : Kaku kuduk tidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi (15- 0 2-20 1 6 Pukul 00:48)

Hb : 9,6 g/dl (12-14 g/dl )

Ht : 30 vol% (37-43 vol%)

Leukosit : 12.200/mm3 (4.500-13.500 /mm3)

Trombosit : 405.000/mm3 (150.000-450.000 /mm3)

Hitung jenis : - Basofil : 0 % (0-1%)

- Eosinofil : 2 % (1-2%)

- Batang : 1 % (2-6%)

- Segmen : 61 % (50-70%)

- Limfosit : 35 % (20-40%)

- Monosit : 1 % (2-8%)

Kimia Klinik (15-02-2016)

Kolesterol total : 162 mg/dl (<200 mg/dl)

Protein total : 5,23 g/dl (6,7-8,7 g/dl)

Albumin : 3,46 g/dl (3,8-5,1 g/dl)

Globulin : 1,77 g/dl (1,5-3,0 g/dl)

Ureum : 20 mg/dl (20-40 mg/dl)

Kreatinin : 0,71 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)

Asam urat : 3,85 mg/dl (2,4-5,7 mg/dl)

Imunoserologi (15-02-2016)

ASTO : Negatif

CRP : Negatif

Urinalisa (15-02-2016)

Warna : Kuning

Kejernihan : Keruh

PH : 6,5 (4,5-8)

Berat Jenis : 1,010 (1,003-1,030)

Glukosa : - (negatif)

Protein : +++ (negatif)

Bilirubin : - (negatif)

Urobilinogen : + (positif +)

Darah : +++ (negatif)

Nitrit : - (negatif)

Keton : - (negatif)

Sedimen

- Eritrosit : 25-30/LPB (<3/LPB)

- Leukosit : 1-2/LPB (<5/LPB)

- Epitel : +

- Silinder : -

- Kristal : -

E. DIAGNOSIS BANDING

Sindrom nefritik akut + hipertensi grade II

Sindrom nefrotik + hipertensi grade II

D. DIAGNOSIS KERJA

Sindrom nefritik akut + hipertensi grade II

D. PENATALAKSANAAN

IVFD D5 ½ NS asnet

Inj. Furosemid 2x20 mg IV

Eritromisin tab 4x250 mg PO

E. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

F. FOLLOW UP

Tanggal Follow Up

17-2-2016 S

O

A

P

Sembab pada wajah dan bengkak di kedua tungkai

berkurang

KU: Tampak sakit sedang

Sens : CM

TD : 100/70 mmHg N: 92x/m RR: 22x/m T: 36,6°C

Kepala : pupil bulat, isokor, Ø3mm/3mm, RC (+), edema

(+)

Leher : JVP (5-2) cmH2o, pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris, retraksi (-)

Cor : BJ 1 & 2 Normal, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+ normal, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen: datar, lemas, bising usus (+) N, shifting dullnes

(+)

Ekstremitas: akral hangat, edema pretibia (+)

Sindrom nefritik akut + hipertensi grade II (perbaikan)

- IVFD D5 ½ NS asnet

- Inj. Furosemid 2x20 mg IV (3)

- Eritromisin tab 4x250 mg PO (3)

18-2-2016 S

O

A

P


berkurang

KU: Tampak sakit sedang

Sens : CM


BB: 18 kg


(<<)






(-)

Ekstremitas: akral hangat, edema pretibia (<<)


- Furosemid 2x20 mg PO (4)


- Cek Urinalisa

Hasil Urinalisa

Warna : Kuning

Kejernihan : Agak keruh

PH : 8,0 (4,5-8)

Berat Jenis : 1,015 (1,003-1,030)

Glukosa : - (negatif)

Protein : +++ (negatif)

Bilirubin : - (negatif)

Urobilinogen : + (positif +)

Darah : +++ (negatif)

Nitrit : - (negatif)

Keton : - (negatif)

Sedimen

- Eritrosit : 15-20/LPB (<3/LPB)

- Leukosit : 3-5/LPB (<5/LPB)

- Epitel : +

- Silinder : -

- Kristal : -

19-2-2016 S

O

A

P


berkurang

KU: Tampak sakit ringan

Sens : CM



(-)






(-)

Ekstremitas: akral hangat, edema pretibia (+)


- Furosemid 2x20 mg PO (5)


- Boleh pulang, lanjutkan terapi antibiotik

- Kontrol ke poli tanggal 22-02-2016

status pasien

Documents