BAB 2

LAPORAN KASUS

Status Pasien

Kepaniteraan Klinik RSUP. H. Adam Malik

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan 2015

No. RM : 00.41.43.12 Tanggal : 28 Juji 2015 Hari : Selasa

Nama Pasien : Miskem Umur : 46 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pembantu Rumah

Tangga

Alamat : Jl.Pintu Air IV Gg.

Sejati No.5

Agama : Islam

Tlp : - Hp : 082168324793

ANAMNESIS

√

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Sesak Napas

Anamnesa : Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu dan

memberat dalam 4 hari terakhir SMRS. Sesak nafas

dirasakan os saat melakukan aktivitas sehari-hari seperti

menyapu rumah dan dalam 4 hari terakhir sesak dirasakan

os saat sedang duduk. Sesak nafas tidak berkurang saat

istirahat. Os mengeluhkan sering terbangun saat tidur

malam hari dikarenakan sesak, lalu os menyiasati tidur

dengan 3-4 bantal di kepala agar sesak berkurang. Sesak

nafas tidak di pengaruhi cuaca dan debu.

AlloanamneseAutoanamnesis

Riwayat kaki bengkak (+), riwayat sesak nafas (+) dengan

os pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan yang

sama 2 tahun yang lalu, namun setelah itu os jarang

kontrol kedokter.

Riwayat nyeri dada pernah dirasakan os seperti ditimpa

beban berat selama selama beberapa tahun sebelum

serangan pertama. Nyeri dada dirasakan os pada dada

sebelah kiri, penyebaran (-), lama nyeri tidak di ingat oleh

os, keringat dingin (+), mual (-), muntah (-).

Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu dengan

tekanan darah sistol tertinggi 170 mmHg, os mengatakan

tidak pernah minum obat darah tingginya.

Riwayat keluarga sakit yang sama (-), riwayat stroke (-),

riwayat penyakit gula (-). Riwayat merokok (-), riwayat

minum alkohol (-).

BAK (N), BAB (N)

Faktor Risiko PJK : Hipertensi

RPT : Hipertensi

RPO : Tidak jelas

STATUS PRESENS

KU: Lemah Kesadaran: Compos Mentis TD: 1700/110 mmHg HR: 95x/i

RR: 26 x/i Suhu: 36,7ºC Sianosis:(-) Orthopnoe: (+)

Dispnoe: (+) Ikterus:(-) Edema:(+) Pucat:(-)

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA

MATA : Konjunctiva palpebra inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

TELINGA/HIDUNG/MULUT : Tidak ada kelainan

LEHER : TVJ R + 2 cmH2O

THORAX

JANTUNG

Batas Jantung Relatif: Atas : ICR II LMCS

Kanan : Linea parasternalis dextra

Kiri : ICR V linea axilaris anterior sinistra

Bawah : Diafragma

Jantung : HR : 64x/i S1 (+) S2 (+) S3 (+) S4 (-) Reguler

Murmur ( -) Tipe : (-) Grade : (-)

Punctum Maximum : Apex Radiasi : Axilla

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, Rigid abdomen (-), Asites (-), H/L/R tidak teraba

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Depan Belakang

Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis

Palpasi Sf ka=ki, kesan : melemah pada kedua

lapangan bawah paru

Sf ka=ki, kesan melemah

pada kedua lapangan

bawah paru

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi SP: Vesikuler

ST: Ronki basah basal pada kedua

lapangan paru

SP: Vesikuler

ST: Ronki basah basal

pada kedua lapangan

paru

EKSTREMITAS

Superior: oedema (-) pucat (-) sianosis (-) clubbing (-) pulsasi arteri

(+)

Inferior : oedema (+) pucat (-) sianosis (-) clubbing (-) pulsasi

arteri (+)

Akral : hangat

Pemeriksaan Tambahan

Foto Thorax Tanggal 28 juli 2015

Interpretasi FotoThorax :

Kesan : Kardiomegali + Oedem paru

Elektrokardiografi 28 Juli 2015

CTR 69,7%, Aorta dilatasi, segmen pulmonal menonjol, pinggang jantung

melebar, Apeks: downward, Kongesti : (+), Infiltrat : (-)

I

Interpretasi Rekaman EKG :

Kesimpulan :

Sinus Takikardi, Left Atrial Enlargement, OMI antero septal, AV blok derajat 1

Hasil Laboratorium

Darah Lengkap

Hemoglobin : 14,20 g/dL (11,7-15,5)

Eritrosit : 4,31 x 106/mm3 (4,20-4,87)

Leukosit : 8,24 x 103/mm3 (4,5-11,0)

Hematokrit : 41,80 % (38-44)

Trombosit : 198 x 103/mm3 (150-450)

MCV : 97 fL (85-95)

MCH : 32,90 pg (28-32)

Sinus rhytm, QRS rate 100x/i, QRS axis LAD, P wave mitral lead II, PR interval

0,24s, Q patologis V1-V4, ST-T changes (-), VES (-)

MCHC : 34,00% (33-35)

RDW : 17,00% (11,6-14,8)

MPV : 9,50 (7,0-10,2)

PCT : 0,19

PDW : 9,8

Hitung jenis

Neutrofil : 62,80% (37 – 80)

Limfosit : 26,10% (20-40)

Monosit : 9,80 % (2-8)

Eosinofil : 0,10 % (1-6)

Basofil : 0,200% (0-1)

Faal Hemostasis

Waktu Protrombin

Pasien :18,0 detik

Kontrol :14,20 detik

INR : 1,31

APTT

Pasien : 31,8 detik

Kontrol : 33,3 detik

Waktu Trombin

Pasien : 16,2 detik

Kontrol : 16,8 detik

Kimia Klinik

Analisa Gas Darah

pH : 7,500 (7,35 – 7,45)

pCO2 : 28,0 mmHg (38 – 42)

pO2 : 184,0 mmHg (85 – 100)

Bikarbonat (HCO3) : 21,8 mmol/L (22 – 26)

Total CO2 : 22,7 mmol/L (19 – 25)

Kelebihan Basa (BE) : -0,2 mmol/L ((-2) – (+2))

Saturasi O2 : 100% (95 – 100)

Metabolisme Karbohidrat

Gula darah Sewaktu : 89,70 mg/dL (<200)

Ginjal

Ureum : 36,90 mg/dL (<50)

Kreatinin : 1,20 mg/dL (0,50 – 0,90)

Elektrolit

Natrium (Na) : 134 mEq/dL (135- 155)

Kalium (K) : 3.9 /dL (3.6 -5.5)

Klorida (Cl) : 100 mEq/dL (96 – 106)

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : CHF Fc IV ec CAD, HHD + Hipertensi Stage II

1. Fungsional : Functional class IV

2. Anatomi : Jantung

3. Etiologi : ACS

TERAPI

1. Nonfarmakologisa. Bed rest semifowlerb. O2 2-4 L/i nasal kanul

2. Farmakologisa. IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikrob. Inj. Furosemide 20 mg/8 jamc. Captopril 3x6,25 mgd. Aspirin 1x80 mg

RENCANA PENJAJAKAN

1. Echocardiography 2. Lipid profile

PROGNOSIS

Dubia ad bonam