LAPORAN KASUS

STATUS KOAS

Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Tadulako Palu

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. HS

Umur :62 tahun

Jenis Kelamin :Pria

Alamat :DS. Salubomba Kabupaten Donggala

Pekerjaan : Petani

Tgl masuk :14 Desember 2013

RM :24 04 02

Ruangan :Pav. Teratai Bangsal

Rumah sakit :RSUD UNDATA Palu

II. ANAMNESA (Autoanamnesis)

Keluhan utama : Tungkai kanan tidak dapat digunakan berjalan

Anamnesis terpimpin :

Dialam ± 1 tahun 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan

lalu lintas . Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang dan menabrak sapi,

pasien terjatuh sebelah kanan dan tungkai kanan pasien terhimpit kendaraan miliknya. Pasien

tidak bisa mengangkat tungkai kanannya. Pasien dibawa ke puskesmas Solubomba dan

mendapat penanganan awal dengan tungkai kanan pasien dibersihkan dan dijahit untuk

menghentikan perdarahan kemudian dirujuk ke RSUD Undata Palu. Pasien menolak untuk

dilakukan tindakan operasi dan pulang atas permintaan sendiri. Riwayat pengobatan

tradisional ke 4 orang dukun dilakukan pemijatan dan dipasang kayu agar kaki pasien tidak

bergerak bebas namun tidak mengalami perbaikan. Riwayat penyakit lain disangkal.

18

Riwayat penyakit keluarga:

- DM (-)

- Hipertensi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata : Sakit Sedang/ Composmentis

Tanda Vital :

TD : 130/80 mmHg

Pernapasan : 18 x/menit

Nadi : 80 kali/menit

Suhu aksilla : 36.2 °C

Kepala :Normocephal

Mata : Konjungtiva Anemis (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-)

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-), warna kulit sama dengan daerah sekitar,

nyeri tekan (-)

Thorax

- Inspeksi : Normothoraks, pergerakan simetris

- Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra

- Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (+)/(+), Rh (-)/(-), Wh (-)/(-)

-

Jantung

- Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di SIC V midclacicula sinistra

- Perkusi : Pekak

Batas jantung atas SIC II parasternal sinistra

19

Batas jantung bawah SIC V midclavicula sinistra

Batas jantung kanan SIC IV parasternal dekstra

- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler

Abdomen

- Inspeksi :cembung, ikut gerak dada

- Palpasi :Nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas

- Superior :

I : tidak ada kelainan

P : Nyeri tekan (-/-), Akral hangat (+)/(+)

- Inferior : Sesuai status lokalis

Status lokalis : femur dekstra

Inspeksi :

- Warna kulit sama dengan jaringan sekitar

- Tampak jaringan parut

- Penonjolan abnormal pada 1/3 tengah

- Atrofi otot (+)

- Tungkai tampak pendek sebelah kanan

- Eksorotasi (+)

Palpasi :

- nyeri tekan setempat (-),

- palse movement 1/3 tengah

- suhu sama dengan sekitar (normal)

- True of leg lenght dekstra 75 cm ; sinistra 80 cm (perbedaan 5 cm)

Appearence of leg lenght : 80 cm / sinistra 85 cm (perbedaan 5 cm)

- Galleazi sign : perbedaan kanan dan kiri 5 cm

- Lingkar paha tidak diukur

ROM :

20

- Hip Joint

Eksorotasi : kanan lebih besar dibandingkan kiri

Endorotasi : kanan lebih kecil dibandingkan kiri

Ekstesi : kanan sama dengan kiri

Fleksi : kanan sama dengan kiri

- Knee joint

Ekstensi : kanan lebih kecil dibandingkan kiri

Fleksi : kanan lebih kecil dibandingkan kiri

NVD :

- arteri dorsalis pedis teraba (+) kuat angkat

Sensori :

- Dalam batas normal

Motoris : baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi :

- Diskontuinitas os femur 1/3 tengah dekstra- Kallus (+)- Non Union - Operlepping (+) ± 5 cm- Bending (+)

Laboratorium

21

Darah Rutin (16 Desember 2013) : dalam batas normal

RBC : 4.71 x 1012/L (3.6 - 6.5) (N)

WBC : 7.01 x 109/L (5 - 10) (N)

Hb : 13.6 g/dL (12 - 18) (N)

Hct : 41.89 % (35 - 52) (N)

Plt : 306 x109/L (150 - 450) (N)

CT : 7’ 30 ” ( 4 – 10 menit) (N)

BT : 3 ‘ 30 “ ( 1 – 5 menit) (N)

Kimia Darah (16 Desember 2013)

GDS : 131 mg/dL (70 - 200) (N)

Ureum : 18 mg/dL (8 - 53) (N)

Kreatinin : 1.19 mg/dL (0.3 - 0.6) (N)

SOPT : 30 UI/L

SGPT : 16 UI/L

V. Resume

Laki laki 62 tahun masuk kerumah sakit dengan keluhan tungkai kanan tidak dapat

digunakan berjalan selama ± 1 tahun 6 bulan akibat kecelakaan lalu lintas, pasien

mengendarai motor dengan kecepatan sedang dan menabrak sapi. Tungkai kanan terhimpit

motor kemudian tidak dapat digunakan. Dilakukan pembersihan luka, penjahitan, imobilisasi

di puskesmas Solubomba dan direncanakan untuk operasi di RSUD Undata Palu namun

pasien menolak. Pasien berobat ke 4 orang dukun namun tidak mengalami perbaikan.

Didapatkan status generalisata adalah sakit sedang,kompos mentis, gizi baik. Tanda

vital dalam batas normal, thoraks dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan femur

dekstra didapatkan jaringan parut, penonjolan abnormal pada 1/3 tengah, atrofi otot, tungkai

pendek sebelah, eksorotasi, palse movement 1/3 tengah, perbedaan true of leg lenght kanan

dan kiri 5 cm, perbedaan appearance of leg lenght 5 cm, galleazi sign femur 5 cm, Range of

movemnet pada hip joint eksorotasi kanan lebih besar dibanding kiri, endorotasi kanan lebih

kecil dibanding kiri, pada knee joint ekstensi kanan lebih kecil dibanding kiri, fleksi kanan

lebih kecil dibanding kiri . Foto femur dektra didapatkan diskontuinitas femur 1/3 tengah

dekstra , kallus (+), Non Union ,Overlepping (+) ± 5 cm, Bending (+).

VI. Diagnosa

- Neglected nonunion fraktur femur dekstra 1/3 tengah hipertrophy tipe

VII. Terapi

22

- Rekonstruksi femur

- Internal fixation (Plate + screw)

Laporan operasi

- Posisi supine dalam spinal anastesi

- Prosedur steril dan driping

- Posterior lateral aproach → insisi tajam dan tumpul

Kulit , subcutis , fascia , m. Vastus lateralis

- Bebaskan tulang dari jaringan fibrotik

- Refresh tepi tulang , buka medulla tulang

- Reduction sampai terposisi dengan baik

- Pasang broad plate 10 hole + 10 buah screw

- Bilas luka dengan NaCl

- Kontrol perdarahan

- Pasang drain

- Jahit luka lapis demi lapis ( fascia, subcutis dan kulit).

- Pasang elastic verban

- Operasi selesai

23

Terapi Post operasi

24

- R/ Analgetik

- R/ Antibiotik

- R/ H2 Reseptor Antagonis

- Foto rongen post operasi

Tampak posisi tulang femur sudah pada posisinya

Tampak broad palte 10 hole + 10 buah screw

VIII. Prognosis

Dubia et bonam

25