STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 45 tahun

Alamat : Jl. Jatidowo RT 03/RW 03 Reejotangan Tulungagung

Pekerjaan : Swasta

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal periksa : 06 Juni 2014

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Kedua Mata Kabur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang berobat ke poli Mata ke RSD Mardi Waluyo dengan keluhan

penglihatan yang makin buram pada kedua mata sejak 8 bulan yang lalu

pasien mengaku mata buram seperti terhalang kabut dan mengeluhkan silau

pada kedua matanya. Mata buram ini dirasakan ssemakin buram dan

menggaggu pekerjaan sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat hipertensi : Ada

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama seperti

pasien.

Riwayat kebiasaan :

Pasien seorang wiraswasta yang aktif dengan kegiatan di tempat bekerja

maupun dilingkungan rumah dalam rumah.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis (GCS 456)

3. Tanda vital : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Status antropometri : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Status gizi : Kesan cukup

6. Kulit : Pucat (-), ptechie (-),

7. Kepala : Bentuk mesocephal, luka (-), bell’s palsy (-)

8. Mata : Lihat status oftalmologi

9. Hidung : Deformitas hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

10. Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-)

11. Telinga : Normotia, sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)

12. Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)

13. Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

14. Thorax : Normochest, simetris, pernafasan thorako

abdominal

15. Abdomen : Soefl, flat, meteorismus (-)

16. Ekstremitas :

Akral Dingin

- -

- -

Status Oftalmologi

Tabel 1. Status Oftalmologi

No. Pemeriksaan OD OS

1. Visus 0,05 0,1

2. Lapang pandang Normal Normal

3. Gerakan bola mata

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

4. Palpebra

superior

Edema - +

Hiperemi - +

Oedema

- -

- -

Silia Normal Normal

5.Palpebra

Inferior

Silia Normal Normal

Hiperemi - +

Edema - +

6.Konjungtiva

bulbi

Injeksi

konjungtiva- +

Injeksi siliar - -

7. KorneaPermukaan cembung,

Jernih, infiltrat (-),

Permukaan cembung,

Jernih, infiltrat (-),

8. Camera okuli anterior Dalam Dalam

9. IrisWarna hitam

Sinekia (-)

Warna hitam

Sinekia (-)

10. Pupil

Bentuk Bundar sentral Bundar sentral

Diameter ± 3 mm ± 3 mm

Reflek (+) (+)

11. LensaTampak keruh tidak

rata

Tampak keruh tidak

rata

12. TIO (palpasi) Normal Normal

13. Slit lamp dengan fluoresceinTampak keruh tidak

rata

Tampak keruh tidak

rata

14. FunduskopiTidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Okuli Dextra Okuli Sinistra

Kekeruhan di lensa

Arcus Senilis

D. Diagnosa :

Katarak Sinilis Imatur ODS

E. Penatalaksanaan

KIE dengan menjelaskan tentang penyebab, perjalanan penyakit dan

kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi bila tidak segera dilakukan terapi

yang adekuat

Farmakologi: cendo homatro (4xODS), Sohobion (1x1)

F. Prognosis

Ad visam : baik

Ad sanam : baik

Ad vitam : baik

Ad kosmetika : baik