STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. Elias R

Umur: 35 Tahun

Jenis Kelamin: Laki laki

Alamat: Jl. Branjangan J. No. 41K RT 10 RW 10 Rajawali Lama

Pekerjaan: TNI AU

No. RM: 020242

Tanggal masuk RS: 9 Februari 2015

Tanggal keluar RS:

ANAMNESIS

Autoanamnesis dari pasien tanggal 11 Februari 2015

KELUHAN UTAMA

Os demam sejak +/- 4 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Pusing, mual, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dating ke IGD pukul 14.00 9 Februari 2015 dengan keluhan demam sejak +/- 4 hari yang lalu. Demam dirasa naik pada malam hari. OS juga mengaku sakit kepala sejak 4 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+) muntah berisi makanan yang telah dimakan.

Kurang lebih 1 bulan yang lalu OS pulang kampung ke Jayapura, tidak ada keluhan, baru agak demam sedikit +/- 6 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

OS mengaku pernah terkena malaria sebelum menikah. OS sembuh, namun tidak ada riwayat pengobatan malaria yang jelas. Riwayat pernah terkena demam tifoid, demam berdarah disangkal. Pasien juga menyangkal ada riwayat hipertensi dan kencing manis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

OS mengaku di keluarga dan lingkungannya sekarang tidak ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien mengaku perokok aktif, +/- 1 bungkus perhari. Dan kadang mengkonsumsi minuman beralkohol.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sudah menikah,. Status sosial ekonomi menengah.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal

Status Generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos Mentis

Tanda Vital: Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Pernapasan: 20x/menit

Suhu Badan:

Kepala: Normocephali, tidak teraba tonjolan, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Ubun ubun sudah menutup

Mata: Bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, kornea jernih, pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga: Kedua bentuk normal,kedua CAE normal, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada secret, tidak ada darah, membran timpani intak.

Hidung: Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang – tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)

Mulut: sariawan (-), tonsil T1-T2, gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-)

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, JVP 5+2, tidak ada kaku kuduk.

Dada: Bentuk dada normal, tidak ada retraksi sela iga, nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, sama. Ronchi (-), wheezing (-)

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi : HR 82x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, supel

Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Genital : tidak ada kelainan

Ekstremitas :

Ekstremitas atas : Nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah : Nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang IGD ( 9 Februari 2015)

Lab Nilai Nilai NormalHemoglobin 16,5Leukosit 9200Trombosit 56.000Hematokrit 47%Ureum 20Kreatinin 0,98Gula darah sewaktu 141Hba1c 5,7 <7IGg Anti DHF NegatifIGg Anti DHF NegatifNS1 negatifMalaria p. falciparum (+)

p. vivax (+)

EKG (9 Februari 2015)

Kesan: normal

Rontgen Thorax PA (9 Februari 2015)

Cor dalam batas normal, sinus diafragma baik, tidak tampak proses aktif pada paru – paru

Kesan: normal chest.

Pemeriksaan Penunjang (10 Februari 2015)

Lab Nilai Nilai NormalHemoglobin 14,6Leukosit 8.350Trombosit 48.000Hematokrit 42%Bilirubin Total 1,4Bilirubin direk/indirek 0,4/1,0Protein total 6,0Albumin/globulin 3,9/2,1Alkali fosfatase 86SGOT/SGPT 19/15Cholesterol Total 127Trigliserid 58Asam urat 5,9Ureum/kreatinin 46/1,87GDN 113

Urin: Leu/erit/gluk/prot 0-1/-/-/-

USG (tanggal 11 Februari 2015)

Kesan: Splenomegali, organ intra abdomen lain masih dalam batas normal.

Diagnosis Kerja: Malaria

Diagnosis Banding: Demam Dengue

Tatalaksana: - Bed rest

- IVFD Ringer Laktat 28 tetes/menit (4 kolf/24 jam)- Vit K 3 x 1 - Ranitidine 2 x 1 gr- Transamin 3 x 1 gr- Ondansentron 3 x 1 gr- Fioramol infus 2 x 1 gr- Primakuin 1 x 15mg- Doxixiclyn 100mg- Daralgia 3x1 (kp)

Follow Up