STATUS PASIEN

“Miopia ODS”

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan kepada :

Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Disusun oleh :

Radita Dwihaning Putri H2A011035

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Semarang

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT MATA

Status pasien dengan judul :

MIOPIA ODS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Radita Dwihaning Putri H2A011035

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M ............................. .............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

NIP. 19620721 1990 10 1

2

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Tri Wigati

Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Baran, Gembongan RT 03/02, Kel. Baran, Kec.

Ambarawa

Pekerjaan : Swasta

No. RM : 088173

Kelompok pasien : BPJS Non PBI

Tanggal Periksa : 26 September 2015

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 12 Oktober 2015

pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama

Pasien mengeluh mata kanan kiri kabur untuk melihat jauh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUD Ambarawa dengan mata kanan kiri

kabur untuk melihat jauh sejak 2 bulan ini. Pasien mengaku sudah

menggunakan kacamata namun sekarang sudah tidak enak digunakan karena

penglihatannya tetap kabur. Pasien tidak mengingat ukuran kacamata

sebelumnya.

Pasien perlu menyipitkan mata untuk melihat jauh, sedangkan untuk

penglihatan jarak dekat masih normal. Mata tidak merah, tidak berair, dan

tidak nyeri.

3

Riwayat Pengobatan

Pasien belum berobat sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama : Diakui, sejak usia 31 tahun

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat alergi obat : Disangkal

Riwayat trauma mata : Disangkal

Riwayat operasi mata : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit yang sama : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Kesan sosial ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 September pukul 10.40

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital sign :

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)

RR : 17 x/menit

Suhu : 36 0C

d. Status Gizi

BB : 60 Kg

TB : 156 cm

BMI : 24,6 (Kesan gizi lebih)

e. Status Generalis : Tidak dilakukan pemeriksaan

4

f. Status Oftalmologis

No. Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra

1. Supercilia Trikiasis - -

Distikiasis - -

Madarosis - -

2. Palpebra

superior et

inferior

Silia Normal Normal

Hiperemis - -

Spasme - -

Edema - -

Ptosis - -

3. Konjungtiva

palpebra

superior et

inferior

Edema - -

Hiperemis - -

Papil - -

Cobblestone - -

Corpus alienum - -

Konjungtiva

forniks

Hiperemis - -

Corpus alienum - -

Konjungtiva

bulbi

Injeksi konjungtiva - -

Injeksi siliar - -

Edema - -

Perdarahan subkonjungtiva - -

Trantas Dot - -

Corpus alienum - -

4. Bulbus

Okuli

Gerakan

Kedudukan Kedua bola mata sejajar

Nistagmus - -

Strabismus - -

Exo/Endofthalmus - -

5. Sklera Ikteris - -

5

6. Kornea Warna Jernih,

mengkilat

Jernih,

mengkilat

Neovaskularisasi - -

Sikatrik - -

Infiltrat - -

Udema - -

7. COA Warna Jernih Jernih

Kedalaman Dalam Dalam

Hipopion - -

Hifema - -

8. Iris Warna - -

Kripte - -

Sinekia - -

9. Pupil Bentuk Bulat Bulat

Letak Central Central

Reguler/ireguler Reguler Reguler

Diameter Ø 4mm Ø 4mm

Reflek pupil, direk indirek +/+ +/+

10. Funduskopi Tidak dilakukan

11. Visus natural 6/15 6/15

12 Visus kacamata sebelumnya 6/6 6/9

13. Koreksi visus autorefraktometer S -1,50 C -0,25

A 5

S -1,00 C -1,00

A 140

13 Koreksi visus manual S -1,25 S -1,00

14. Visus setelah koreksi manual 6/6 6/6

15. Lapang pandang Tidak dilakukan

16. TIO Tidak dilakukan

17. Slitlamp Tidak dilakukan

6

Gambar :

OD OS

D. RESUME

Pasien datang ke poli mata RSUD Ambarawa dengan mata kanan kiri

kabur untuk melihat jauh sejak 2 bulan ini. Pasien mengaku sudah

menggunakan kacamata namun sekarang sudah tidak enak digunakan karena

penglihatannya tetap kabur. Penglihatan jarak dekat masih normal. Mata

hiperemis (-), epifora (-), dan nyeri (-). Pasien belum berobat sebelumnya.

Pasien menderita rabun jauh sejak usia 31 tahun.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis,

tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 76 x/menit, RR 17 x/menit, suhu 36 0C,

kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan oftalmologi pada ODS tidak didapatkan

kelainan. Pada pemeriksaan visus, didapatkan visus natural pasien ODS 6/15

dan visus kacamata pasien OD 6/6 dan OS 6/9. Pada pemeriksaan

autorefraktometer, didapatkan koreksi visus OD S -1,50 C -0,25 A 5 dan OS

S -1,00 C -1,00 A 140, sedangkan pada pemeriksaan manual (Snellen)

didapatkan koreksi visus OD S -1,25 dan OS S -1,00 dengan visus setelah

koreksi yaitu ODS 6/6.

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Miopia ODS

2. Miopia astigmatisma compositus ODS

B. DIAGNOSIS

Miopia ODS

7

C. INITIAL PLAN

Subyektif :

ODS penglihatan kabur untuk melihat jauh

Obyektif :

ODS tidak ada kelainan pada pemeriksaan segmen anterior. Pada

pemeriksaan visus, didapatkan visus natural ODS 6/15 dan visus kacamata

OD 6/6 dan OS 6/9. Pada pemeriksaan autorefraktometer, didapatkan koreksi

visus OD S -1,50 C -0,25 A 5 dan OS S -1,00 C -1,00 A 140, sedangkan pada

pemeriksaan manual (Snellen) didapatkan koreksi visus OD S -1,25 dan OS S

-1,00 dengan visus setelah koreksi yaitu ODS 6/6.

1. IpDx : pemeriksaan funduskopi untuk melihat kelainan pada fundus

okuli

2. IpTx :

Resep kacamata sferis negatif OD 1,25 D dan OS 1,00 D

3. IpMx

Kontrol 1 tahun untuk memeriksa ulang visus pasien

4. IpEx

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya

Menganjurkan untuk membaca di tempat yang cukup terang

Bila membaca dekat, sebaiknya jaraknya ± 30 cm

Menganjurkan untuk tidak membaca sambil tiduran

Menganjurkan untuk tidak melihat monitor komputer ataupun

menonton TV jarak dekat

D. PROGNOSIS

1. Quo ad Vitam : dubia ad bonam

2. Quo ad Sanam : dubia ad bonam

3. Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

4. Quo ad Cosmeticam : dubia ad bonam

8