Hari/Tanggal:

Nama

:Umur

:

Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum

: TD :

T :

Nadi :

Nafas :

Kepala : Mata :

Mulut :

THT :

Lain-lain :

Leher

:

Dada

: Jantung :

Paru :

Perut

:

Status Kebidanan:

Genitalia

:

Ekstremitas

:

Status Neurologi:

Diagnosis Kerja:

Diagnosis Banding :

Terapi/Program:

Dinas Kesehatan Kota JambiPuskesmas Simpang IV SipinDokter :

SIP :

Tanggal : R/

Pro : Alamat :

Resep Tidak Boleh Ditukar Tanpa Sepengetahuan Dokter