STATUS PASIEN

I. IDENTITASNama: Ny. UUmur: 23 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Babakan, CirebonAgama: IslamTanggal Masuk RS: 27 Maret 2015 (jam 06.45)Tanggal Keluar RS: 28 Maret 2015 (jam 14.00)

II. ANAMNESISKeluhan Utama: Mules-mulesKeluhan Tambahan: KeputihanRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien G2P0A1 merasa hamil cukup bulan datang diantar oleh bidan desa ke IGD Kebidanan RSUD Waled dengan keluhan mules sejak pukul 05.30 WIB SMRS. Mules dirasakan makin lama makin sering dan timbul keputihan sejak hamil usia 4 bulan, keputihan berwarna putih tidak berbau tetapi gatal-gatal disekitar vulva vagina.Keluhan adanya demam disangkal pasien dan keluar air-air disangkal. Selama hamil pasien rutin kontrol di bidan Puskesmas. Pasien masih merasakan pergerakan janin dan sempat USG hasilnya normal. Anak pertama keguguran usia 2 bulan.

Riwayat Kebiasaan: -Riwayat Obstetri: G2P0A1HPHT: LupaRiwayat Menstruasi: teratur, siklus haid 28 hari @6 hariRiwayat PNC: bidan >8 kaliRiwayat KB: -Riwayat Menikah: 1xRiwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), hipertensi (-), jantung (-), DM (-)Riwayat Penyakit Keluarga: -

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran : KomposmentisTanda Vital: - Tekanan Darah: 110/70 mmHg- Nadi: 82 x/menit- Suhu: 360 C- Frekuensi Nafas: 22x/menit

Pemeriksaan SistematisKepala: NormocephalMata : Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-)Leher: KGB tidak terabaThorak: Jantung : BJI/II regular normal, murmur(-), gallop(-) Paru : VBS(+/+), rhonki(-/-), wheezing(-/-)Abdomen : perut cembung, gravidEkstermitas: Akral hangat, edema(-/-)

Status ObstetriLeopold I: Teraba bagian lunak agak bulat tidak melenting (bokong)Leopold II: Bagian janin teraba rata sebagai punggung kananLeopold III: Teraba bagian bulat keras dan melenting sebagai kepalaLeopold IV: Kepala sudah masuk PAP penurunan kepala 4/5TFU: 32 cmHis : 2x10/15DDJ:128 x/menit

Pemeriksaan DalamVulva/Vagina: Keputihan banyak warna putihPortio: Tipis, lunakPembukaan: 2 cmKetuban: (+)Letak rendah: kepala

IV. DIAGNOSIS MASUKG2P0A1 parturient aterm kala 1 fase laten dengan suspek GO

V. TERAPIInfus RL 20 tpmInjek Ceftriaxone 2x1 gr

VI. OBSERVASITglJamHisDjjPerjanalan PenyakitTPRS

27/03/15

28/03/1509.00

09.35

10.00

10.15PP

2 jam PP14.00

08.004x10

4x10

145

150S: Mules (+)O: v/v: keputihanpembukaan: 4cmportio: tipis, lunakketuban: -kepala H-IIA: Kala 1 fase aktifP: Obs His, DJJ, TTV, Infus RL 20 tpm, Ceftriaxone 2x1 grS: Mules (+), ingin meneranO: v/v bloodshow, pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IIIA: Kala 2P:- Obs KU, TTV,His, DJJ-Bimbing meneran-Perineum kaku episiotomi mediolateralLahir bayi laki-laki, tunggal hidup, BBL 2800 gr, PBL 48 cm, APGAR = 8/8/9 Plasenta LahirTFU 2 jari diatas pusat, kontraksi baik, perdarahan 300ccTFU setinggi pusat, kontraksi baik, perdarahan 50 ccS: Nyeri perut (+), BAK (-)O: Konjutiva anemis (-/-), TFU TFU setinggi pusatA: NifasP: Infus RL 20 tpm, ceftriaxon 2x 1 gr

S: Nyeri perut (+), BAK (+)O: Konjutiva anemis (-/-), TFU 2 jari dibawah pusatA: NifasP: Infus RL 20 tpm, cefadroxil 2x 500 mg, asam mefenamat 3x500mg

100/70

120/70

110/70

120/80

120/80

120/8082

84

92

82

85

8121

24

24

21

22

2037

36,7

36,6

36,7

36,7

36,5

VI. DIAGNOSIS KELUARP1A1 partus spontan. Lahir bayi laki-laki, tunggal hidup, BBL 2800 gr, PBL 48 cm

VII. PROGNOSISQuo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam