STATUS PASIEN

Identitas PasienNama : Naufal Sakhi AlganiUmur: 1,9 tahunJenis kelamin: laki-lakiAgama: IslamBB masuk: 9 kgTB masuk: 84 cmTanggal masuk: 15-06-2014Nama ayah : M. Idris Nama ibu : Siti RahmaAlamat: Jalan karya

Anamnesa

Keluhan utama: mencretTelaah :OS datang ke RSHM dengan keluhan mencret kurang lebih sudah dirasakan selama 5 hari,frekuensi mencret 6 kali satu hari. Volume mencret sebanyak setengah gelas aqua /sekali mencret, isi lebih banyak air daripada ampas,konsistensi cair. Os juga mengeluhkan adanya demam, dimana demam dirasakan berbarengan dengan mencret. mual (+) muntah (+)BAK (+) frekuensi muntah kurang lebih 2 kali/hari, isi muntah apa yang dimakan. lendir (-) darah (-), nafsu makan menurun.

Rpo: (+)Rpt : (-)Rpk : (-)Riwayat imunisasi : lengkap

Pemeriksaan FisikStatus presentSensorium : compos mentisBerat: 9 kgTinggi: 84 cmNadi: 140 x/iRespirasi:32 x/iTemperature: 39,6o cStatus gizi:KurangRasa haus : (+)

Status generalisataKepala : wajah : pucat (+),Mata: reflek cahaya +/+, pupil isokor +/+, mata cekung.Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Telinga: serumen (-)Mulut : sianosis (-)Thorak : inspeksi : simetrisPalpasi: fokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada benjolanPerkusi: sonorAuskultasi : suara pernafasan vesikuler, stridor (-),wheezing (-),ronkhi (-)Abdomen : inspeksi: datar,soepelAuskultasi: Bu(+) normalPalpasi: nyeri tekan (-) turgor kulit lambatPerkusi : thympaniEkstremitas : DBNGenitalia : DBN

Hasil lab pada tanggal 15-06-2014

Hb : 10,1 g/dl11-12.5Leukosit: 7.100 /ul5000-15000Hematokrit: 27,4%32-42Trombosit: 214.000 ul150000-450000MCV: 65.0 fL80-96MCH: 23.8 pg27-31MCHC: 36.8 %30-34LED: 5 mm/jam0-10

Dx : Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang e.c infeksi virus Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang e.c parasit Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang e.c bakteri

Th :IVFVD RL s/s IVFD kaEN 3b 30 gtt/iSatotic ampul/ sekaliCotrimoxasol 2x1 cthLactobe 3x1 cthL.zinckid 1x1 cthPCT 4x1 cthDiet MII

Follow up tanggal 16-06-14Kesadaran: cmTemperatur: 36ocHR: 100 x/iRR: 30 x/iAnemis: -Ikterik: -Dyspnoe: -Sianosis: -Oedem : -

Follow up tanggal 17-06-2014BB: 9 kgTemperatur: 36,7ocHR: 100 x/iRR: 32 x/i

Th :IVFD RL diganti KN3B 40 gttLactobe 3x1 cthL.zinckid 1x1 cthPCT 4x1 cthdiet mII

Follow up tanggal 18-06-2014Kesadaran: cmTemperatur: 36ocHR: 96 x/iRR: 34 x/i

R/ : Pasien pulang atas permintaan sendiri

DISKUSI

Diagnosa penyakit gastroenteritis dengan dehidrasi ringa sedang dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis Mencret > 3x/24 jam Konsistensi cair (air >ampas) Berlangsung < 1 minggu / > 1 minggu ( untuk menentukan akut atau kronis) Dengan atau tanpa ada darah

Pemeriksaan fisikBerdasarkan WHO derajat dehidrasi ringan-sedang terdapat2 atau lebih tanda berikut :1. Rewel/gelisah2. Mata cekung3. Minum dengan lahap atau haus4. Turgor lambat

Pada pasien didapatkan keluhan mencret 2 hari dengan frekuensi mencret > 5 x/hari.konsistensi cair, air lebih banyak dari ampas, volume gewlas/x mencret, lender (-) darah (-).Pasien juga mengalami muntah dengan frekuensi > 6x / hari,isi berupa apa yang dimakan dan diminum

Dan pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan > 2 tanda-tanda dehidrasi ringan-sedang yaitu:

Ibu pasien mengeluhkan bahwa anaknya lebih banyak minum dari biasanya Kesadaran pasien gelisah dan rewel Turgor kulit melambat

Maka dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik OS menderita gastroenteritis dengan dehidrasi ringan