status pasien

AKADEMI AKUPUNKTUR SURABAYA

LEMBAR DATA PASIEN

Nama pasien :

Jenis kelamin :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

A. INSPEKSI/WANG1. Shen (spirit)

a. Semangat : b. Ekspresi Umum : c. Sinar Mata : d. Kesadaran :

2. Se (kompleksi wajah) :

3. Sing Taya. Bentuk Tubuh : b. Gerak-Gerik :c. Sikap/Posisi tubuh : d. Inspeksi Bag.Tubuh :

Mata : Hidung : Telinga : Mulut & Bibir : Kulit : Rambut : Keringat :

1


4. Inspeksi Lidah

a. Selaput lidah Ketebalan : Warna : Kelembaban : Letak kelainan :

b. Otot lidah Warna : Gerak : Bentuk : Kelembaban :

B. AUSKULTASI/OLFAKSI/WEN

1. Pendengarana. Suara bicara : b. Suara nafas : c. Suara batuk : d. Suara dahak : e. Suara cegukan :

2. Penciumana. Bau mulut : b. Bau keringat : c. Bau riak : d. Bau air seni : e. Bau tinja :

2


C. ANAMNESA/WUN1. Keluhan utama :

2. Keluhan tambahan :

3. Riwayat penyakit :

4. Hal-hal khusus

a. Suka panas/dingin : b. Keringat : c. Keluhan bag.tubuh : Kepala : Dada : Pinggang : Perut : Anggota gerak :

d. Fungsi indera : Mata : Telinga : Hidung : Mulut : Kulit :

e. Pola defekasi : f. Pola miksi :g. Pola makan : h. Pola minum : i. Kehausan :j. Pola kerja :k. Pola tidur/istirahat : l. Pola olahraga : m.Pola emosi : n. Pernah kena peny. : o. Penyakit bawaan : p. Penyakit keturunan :

1) Khusus wanita :

3


Haid : Hamil :

2) Laki – laki : Seks :

5. Sindrom organ Zhang-Fu

a. Paru : b. Jantung : c. Pericard : d. Limpa : e. Lambung : f. Hati : g. K.Empedu : h. K.kemih : i. Ginjal : j. Usus besar :k. Usus kecil : l. Sanjiao :

D. PALPASI/JIE

1. Palpasi lokal (daerah keluhan)a. Nyeri/Enak tekan : b. Ketegangan otot : c. Panas : d. Pembengkakan : e. Kelainan fungsi :

2. Palpasi Titik khususa. Su (belakang) : b. Mu (depan) : c. Yen :

3. Palpasi Nadia. Nadi umum :

E. KESIMPULAN :

4


F. TERAPI

1. Prinsip terapi

2. Pemilihan titik & manipulasi

3. Jadwal & frekuensi terapi :4. Pemakaian alat/bahan

G. SARAN & ANJURAN

5

status pasien

Documents