STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS PASIEN

• Nama : NY. M

• Umur : 36 tahun

• Pendidikan : Tamat SLTA

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Agama : Islam

• Alamat : Jl. Pasar LK 36 No.32 Medan

• Suku : Jawa

• Tgl masuk : 01.02.2012

• Pukul : 16.09 wib

• Status : P6A0

Anamnese Penyakit

• Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan

• Telaah : Hal ini di alami os sejak tgl 27 januari 2012. Warna merah

segar (+) darah bergumpal (+) , Vol 2x ganti doek /hari. sebelumnya pada tgl 18

januari 2012 Os menjalani operasi SC di RS luar a/i ?, karena mengalami perdarahan

pada hari nifas ke 8,os kembali berobat ke RS luar tersebut dan dirawat di ICU, Os di

transfusi darah pada tgl 30 januari 2012 sebanyak 5 kantong. Karena pelayananan

kurang memuaskan Os memutuskan untuk berobat ke RSUPM.

• RPT : Hipertensi

• RPO : tidak jelas

ANC : Bidan 8 x

Trismester I : 2x,

Trismester II : 3x,

Trismester III : 3x

Riwayat kehamilan dan persalinan :

1. ♀, aterm, PSP, Bidan, Klinik, 3000 gr, 22 tahun , sehat.

2. ♀ aterm, PSP, Bidan, Klinik, 2900 gr, 19tahun , sehat

3. ♀ aterm, PSP, Bidan, Klinik, 2800 gr, 15tahun , sehat

4. ♀ aterm, PSP, Bidan, Klinik, 3000 gr, 10tahun , sehat

5. ♀ aterm, PSP, Bidan, Klinik, 2700 gr, 5 tahun , sehat

6. lk , aterm, SC, Dokter, RS, 2800gr, 14 hari, sehat

Status lokalisata

• Abdomen : Soepel, peristaltik (+)

• Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat

• Kontraksi : (+)

• P/V : (+)

Pemeriksaan dalam

Tanggal : 01-02-2012

Jam : 16.30 WIB

Inspekulo : Tampak darah & stoll cell di introitus vagina, di bersihkan tidak

mengalir, kesan tidak aktif, erosi (-), portio licin, f/A (-)

Hasil USG TAS

Tanggal 01 Februari 2012

• KK terisi baik

• Uterus > BB

• Tampak gambaran hyperecoid di dalam cavum uteri

• Kedua adnexa : dalam batas normal

• Kesan : plasenta rest

Hasil laboratorium

Tanggal 01 februari 2012

• Hb : 9,7 gr/dl

• Ht : 33 %

• Leu : 11.700 /mm3

• Trombosit : 132.000 /mm3

• Ureum : 142 mg/dl

• Creatinin : 8,64 mg/dl

• Uric acid : 13,2 mg/dl

• Natrium : 135 mmol/dl

• Kalium : 4,7 mmol/dl

• Clorida : 104 mmol/dl

• Kgd ad : 93 mg/dl

• Masa Perdarahan : 4’ 30”

• Masa Bekuan : 9’

• KGD ad : 97 mg/dl

• Proteinuria : (-)

Diagnosis Sementara :

Plasenta Rest + Post SC luar a/i ? + Hipertensi Kronis + NH14

Rencana : Kuratase

Anjuran : EKG, foto thorak, cek darah rutin, RFT,LFT, HCT, KGD adr, konsul interna

Terapi :

- Bed rest

- IVFD RL 20 gtt/i

- inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (skin test)

- Nifedipin 3x10 Mg

Jawaban konsul interna: ( tgl 01 februari 2012 )

Dx : DD -AKI std failure +post SC + -Ht gestasional

-Acut on CHD -Ht stage II

- CKD stage V ec HN

Terapi :

- Bed rest

- Diet Ginjal 1800 kkal+36 gram protein

- IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i ( micro )

- Inj furosemid 80mg/12jam

- Tab captopril 2x25mg

- Tab amlodipin 1x10mg

FOLLOW UP

Tanggal 02/02/2012 03/02/2012

KU Perdarahan dari kemaluan Perdarahan dari kemaluan

Status Present

Sens CM CM

TD (mmHg) 160/100 160/100

HR (x/menit) 196 88

RR (x/menit) 20 24

T (°C)

Status Generalisata

Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas sup-or

Ekstremitas in-or

36.3

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

SP : Vesikuler Cor :dbn

ST ( - )

Soepel, peristaltik (+)

Oedem (-)

Oedem (-)

36,5

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

SP : Vesikuler Cor : Dbn

ST ( - )

Soepel, peristaltik (+)

Oedem (-)

Oedem (-)

Status Obstetrik

Abd Soepel, peristaltik (+) lemah Soepel

TFU 2 jari bawah pusat 2 jari bawah pusat

Kontraksi (+) kuat (+) kuat

P/V

Lochia

(+) (-)

(+) rubra

BAK Kateter terpasang (50 cc/jam) Kateter terpasang (50 cc/jam)

BAB (+) (+)

LO Tertutup verban ganti verban,Lo=kering

ASI (+) (+)

Proteinuria (-) (-)

Dx Plasenta Rest + Post SC luar a/i ? + Hipertensi Kronik + NH15

Plasenta Rest + Post SC luar a/i ? + Hipertensi Kronik + NH16

Terapi : ( tgl 02/02/12 ) ( tgl 03/02/12 )

- Bed rest

- Diet Ginjal

- VFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i ( micro )

- Inj vicillin SX 1,5gr/8jam

- Inj ranitidin 1 amp/8jam

- Inj furosemid 80mg/12jam

- Tab captopril 2x25mg

- Tab amlodipin 1x10mg

- Ambroxol syr 3x 1cth

Hasil laboratorium :

Fibrinogen = 277 mg/dl

Masa protombin = 12.9’

INR = 0.99

Masa a.P.T = 27.3’

D-Dimer = 2200 ug/ml

- Bed rest

- Diet Ginjal

- IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

selang seling RL 20 gtt

- Inj vicillin SX 1gr/8jam

- Inj ranitidin 1 amp/8jam

- Tab captopril 2x25mg

- Tab amlodipin 1x10mg

- Misoprostol 200mcg/12 jam

per rectal

- Ambroxol syr 3x 1cth

Rencana :

Cek D-dimer, fibrinogen, HST, USG ginjal

- Tanya bag.interna & anastesi

- Rencana kuratase tgl 4 feb 2012

Tanggal 04/02/2012 05/02/2012

KU Perdarahan dari kemaluan -

Status Present

Sens CM CM

TD (mmHg) 170/100 160/90

HR (x/menit) 104 98

RR (x/menit) 20 24

T (°C)

Status Generalisata

Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas sup-or

Ekstremitas in-or

37.6

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

SP : Vesikuler Cor :dbn

ST ( - )

Soepel, peristaltik (+)

Oedem (-)

Oedem (-)

36,4

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

SP : Vesikuler Cor : Dbn

ST ( - )

Soepel, peristaltik (+)

Oedem (-)

Oedem (-)

Status Obstetrik

Abd Soepel, peristaltik (+) lemah Soepel

TFU 2 jari bawah pusat 3 jari bawah pusat

Kontraksi (+) kuat (+) kuat

P/V

Lochia

(+) (-)

(+) rubra

BAK Kateter terpasang (50 cc/jam) Kateter terpasang (50 cc/jam)

BAB (+) (+)

LO Tertutup verban ganti verban,Lo=kering

ASI (+) (+)

Proteinuria (-) (-)

Dx Plasenta Rest + Post SC luar a/i ? + Hipertensi Kronik + NH17

Plasenta Rest + Post SC luar a/i ? + Hipertensi Kronik + NH18

Terapi ( Tgl 4/02/12 )- Bed rest- Diet Ginjal - IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i

( micro )selang seling RL 20gtt/i

- Inj vicillin SX 1,5gr/8jam- Inj ranitidin 1 amp/8jam- Inj ketoralac 1amp/8jam - Tab captopril 2x25mg- Tab amlodipin 1x10mg- Misoprotal 200mcg

/12jam,perectal- Movicox supp/8jam- Ambroxol syr 3x 1cth

R/ kuretase hari iniPeriksa darah rutin,RFT,elektrolit,urinalisaHasil labHB =9.3 gr/dlLeu=12.000/mm3HT=28%Tr=220.000/mm3Ur=183 mg/dlCr=12.03 mg/dlUric Acid=16.0mg/dlNa=136 mmol/dlK=5.5 mmol/dlClorida=109 mmol/dl

( Tgl 5/02/12 )- Bed rest- Diet Ginjal - IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i - Inj ceftriaxone 1 gr/12jam- Inj ketoralac 1amp/8jam - Tab captopril 2x25mg- Tab amlodipin 1x10mg- OBH syr 3x 1cth

Hasil labUrinalisa Protein= (+)1AGDAPH =7.394PCO2 =25.6P02 =53.4TCO2=16.6HCO3=15.8BE= -9.3O2 saturasi= 86.8

LAPORAN KURATASE

• Pasien dibaringkan dimeja operasi dengan posisi litotomi dan infus terpasang baik

• Dilakukan tindakan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih

• dalam general anastesi dilakukan tindakan septik dan antiseptik dengan betadine

pada daerah perineum dan liang vagina

• Doek steril di pasang pada perut bagian atas kecuali lapangan operasi

• Spekulum dipasang pada bagian bawah dan atas liang vagina tampak sisa jaringan di

oue, dipasang tenakulum pada portio arah jam 12 searah dengan jarum jam ,

kemudian spekulum atas dibuka

• Masukkan sonde ke dalam cavum uteri untuk mengukur panjang ovum uteri,

lebarkan servik dengan menggunakan busi tang

• Tampak sisa jaringan di oue, Evakuasi sebagian sisa jaringan dengan abortus tang,

bersikan jaringan dengan menggunakan sendok tumpul, kemudian dilanjutkan

dengan sendok kuret yang tajam, Jaringan lebih kurang 200 gr, stoll cel 100 gr

• liang vagina dibersihkan dengan betadine

• Lepaskan tenakulum pada portio, lepaskan spekulum bawah

• Awasi perdarahan : taa

• KU ibu post OP : stabil

Pada tgl 06 februari 2012 pasien di ambil alih bagian interna dan rawat bersama dengan

obgin

Kesimpulan :

Telah dilaporkan suatu kasus Ny. M, P6A0, yang dirawat di RSUPM mulai tanggal

01 februari 2012 dengan keluhan keluar darah dari kemaluan . Hal ini di alami Os sejak tgl

27 januari 2012. Warna merah segar (+), darah bergumpal (+), Vol 2x ganti doek /hari.

sebelumnya pada tgl 18 januari 2012 Os menjalani operasi SC di RS luar, karena mengalami

perdarahan saat BAB pada hari nifas ke 8, Os kembali berobat ke RS luar tersebut dan

dirawat di ICU,os di transfusi darah pada tgl 30 januari 2012 sebanyak 5 kantong. RPT :

hipertensi. RPO : tidak jelas. Terapi yang diberikan IVFD RL 20 gtt/i inj. Ceftriaxon 1 gr/12

jam , Nifedipin 3x10 Mg. Rencana kuratase Pada tanggal 4 februari 2012 kuretase

didapatkan Jaringan lebih kurang 200 gr,stoll cel 100 gr.

ANALISA KASUS

Teori 1

• Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml selama 24 jam

setelah anak lahir.

• etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan

variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia

Kasus

Perdarahan postpartum >500 ml

Etiologinya sisa plasenta

Teori 2

Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu

perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia

uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir.

Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu

perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.Penyebabnya karena tertinggalnya

sebagian plasenta,Subinvolusi di daerah insersi plasenta dari luka bekas seksio

sesaria

Kasus

Ini termasuk Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum

hemorrhage), yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.Penyebabnya

karena tertinggalnya sebagian plasenta

Teori 3

Diagnostik

anamnesa: perdarahan lebih dari 500 – 600 ml

selama 24 jam setelah anak lahir.

PF,Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus

Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak

Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari Sisa plasenta/selaput

ketuban,Robekan rahim.Plasenta suksenturiata

PD Inspekulo : melihat robekan pada serviks, vagina

laboratorium : Periksa darah (Hb, COT (Clot Observation Test ).

untuk memastikannnya dengan eksplorasi dengan tangan, kuret, atau USG

Kasus

Diagnosis

anamnesa:keluar darah dari kemaluan >500 ml selama 24 jam setelah anak lahir

Inspekulo: Tampak darah & stoll cell di introitus vagina, di bersihkan tidak mengalir,

kesan tidak aktif, erosi (-), portio licin, f/A (-)

Usg: KK terisi baik

• Uterus > BB

• Tampak gambaran hyperecoid di dalam cavum uteri

• Kedua adnexa : dbn

• Kesan : plasenta rest

Teori 4

Penatalaksanaan transfusi

Keluarkan plasenta dengan eksplorasi manual dengan tangan,cunam ovum,kuratase

dan transfusi

Kasus

transfusi.

Kuretase didapatkan Jaringan lebih kurang 200gr, stoll cel 100gr.

Permasalahan

1. Apakah diagnosa pasien ini sudah tepat?

2. Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?

3. Sebagai dokter umum apabila menemukan kasus seprti ini apa yang dapat

dilakukan?