STATUS ORANG SAKIT

I ANAMNESES PRIBADI OS

Nama : Zihan Ramadhani SyahputriUmur : 6 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : MelayuAlamat : Jl. Tk.Tr muda Lubuk PakamTanggal Masuk : 24 November 2014Berat Badan Masuk : 13 Kg

II. ANAMNESA ORANG TUA OS

Ayah IbuNama : Hadi Syahputra FitrianiUmur : 47 Tahun 45 TahunPendidikan : SMA SMPPekerjaan : Satpam Ibu Rumah TanggaPerkawinan : Menikah MenikahAlamat : Jl. Tk.Tr muda Lubuk PakamPenyakit : Hipertensi Tidak ada

III. RIWAYAT KELAHIRAN OS

Tanggal Lahir :13 september 2008Tempat Lahir : Lubuk PakamKelahiran : NormalBerat Badan Lahir : 2700 GramPanjang Lahir : Ibu OS tidak ingatDitolong Oleh : Bidan

IV. PERKEMBANGAN FISIK

0-3 Bulan : Menggerakkan kepala, mengikuti objek dengan mata4-6 Bulan : Tengkurap, membalikkan badan7-12 Bulan : Merangkak, Duduk, berdiri1 Tahun – Sekarang : Berjalan dan Berbicara

V. ANAMNESES MAKANAN

0-4 Bulan : ASI 5-6 Bulan : ASI + Susu Formula7-12 Bulan : Susu Formula + Bubur tim1 Tahun – Sekarang : Nasi Lunak

17

VI. RIWAYAT IMUNISASI

BCG : 1 XDPT : 3XPolio : 4XCampak : 1XHepatitis B : 3XKesan : Imunisasi lengkap

VII. Penyakit Yang Pernah Diderita : Tidak Ada

VIII. Keterangan Mengenai Saudara OS : Abang Os. mempunyai riwayat asma

IX. ANAMNESE PENYAKIT OS

Keluhan Utama : Sesak NafasTelaah : Hal ini dialami OS 1 hari sebelum masuk rumah sakit, keadaan semakin berat bila os kecapekan. Dalam satu tahun ada 5 kali serangan sesak nafas. Pertama kali sesak nafas dialami os saat berumur 1 tahun. Os juga mengeluhkan batuk berdahak sudah 3 hari, pilek (+), nyeri tenggorokan (+), nyeri kepala (+). Muntah (-), BAB (+), BAK (+).RPO : SalbutamolRPT : -

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Present KU/KP/KG : Baik/Sedang/Kurang Cyanosis : - Sensorium : Compos Mentis Anemia : - HR : 100 x/i Dyspnoe : + RR : 32 x/i Edema : - Temperature : 37,4oC Ikterus : - BB Masuk : 13 Kg

2. Status Lokalisata A. Kepala Rambut : Hitam, Lurus, Tidak mudah dicabut Mata : Pupil isokor ka=ki, Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-),

konjungtiva palpebra inferior pucat (-)

Hidung : Sekret (-), Edema konka (-), Epistaksis (-) Telinga : Dalam batas normal

B. Leher : Pembesaran KGB (-)

C. Thorax Inspeksi : Simetris Fusiformis, Retraksi dada (-)

18

Palpasi : Stem fremitus ka=ki Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Wheezing (+)

D. Abdomen Inspeksi : Simetris Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+)

E. Ekstermitas Superior : Sianosis (-), Edema (-), Akral hangat Inferior : Sianosis (-), Edema (-), Akral hangat

F. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

XI. STATUS NEUROLOGI

1. Syaraf Otak : Tidak dilakukan pemeriksaan2. Sistem Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Pertumbuhan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan Neuro Muscular : Tidak dilakukan pemeriksaan Involunter Movement : Tidak dilakukan pemeriksaan3. Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan4. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. DarahDarah RutinWBC : 24.900Hb : 12,9 gr/dlHct : 35,7 %PLT : 332.000 LED : 50 mm/jam

2. Feses

-3. Urine -4. Pemeriksaan Radiologis Kesan bronkopneumonia

19

XIII. RESUME :

Seorang anak usia 6 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang telah dialami os 1 hari sebelum masuk RS. keadaan semakin berat bila os kecapekan. Dalam satu tahun ada 5 kali serangan sesak nafas. Pertama kali sesak nafas dialami os saat berumur 1 tahun. Os juga mengeluhkan batuk berdahak sudah 3 hari, pilek (+), nyeri tenggorokan (+), nyeri kepala (+). Muntah (-), BAB (+) N, BAK (+) N. Pada auskultasi dada di temukan wheezing di kedua lapangan paru.

XIV. DIAGNOSA BANDING

Asma BronkialBronkopneumonia

XV. DIAGNOSA KERJA : Asma Bronkial

XVI. PENATALAKSANAAN :

O2 : 2 l/iIVFD 2:1 30 gtt/I (mikro)inj. Cefotaxime 250 mg/12jaminj. Dexamethasone ½ amp/6 jamventoline nebuleAmbroxol syr 3 x C1Salbutamol syr 3 x C1

XVII. PROGNOSA : Baik.

20