status obgyn ricky

7/26/2019 Status Obgyn Ricky

http://slidepdf.com/reader/full/status-obgyn-ricky 1/14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK STATUS $EN%AKIT KANDUN&AN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S'F IL'U KE#IDANAN

RU'A SAKIT U'U' DAERA TARAKAN

Nama Mahasiswa: Ricky Sunandar Tanda Tangan

Nim : 112015339 ....................

Dr. Pemiming ! Pengu"i: Dr. #drian $unawan% S&.'$

IDENTITAS $ASIEN

Nama (nisia): Ny. *M Nama suami : Tn. T#

+mur : 29 ,ahun +mur : 32 ,ahunPendidikan : SM# PendidikanTerakhir: D3

#gama: (s)am #gama: (s)am

#)ama,: #m&asi, (- #)ama,: #m&asi, (-

$P#: $3P1#1

I. ANA'NESIS

Diami) dari: #u,anamnesis Tangga) / #&ri) 201/ am 20.2 (

. Kelu*an Uta+a,

Mun,ah4mun,ah )eih dari 15 ka)i se"ak 2 hari SMRS

1



-. R/a0at $erjalanan $en0a!t

Serang &erem&uan 29 ,ahun $3P1#1 sedang hami) 2 u)an% da,ang ke RS+D Tarakan

dengan ke)uhan mun,ah4mun,ah )eih dari 15 ka)i se"ak 2 hari SMRS. Se,ia& ka)i &asien

makan% &asien )angsung mun,ah dan mun,ahan masih eru&a makanan yang dimakan. a) ini

diakui &asien sanga, mengganggu ak,i6i,as &asien. Pasien "uga mengaku ahwa na7su makan

menurun. Pasien "uga merasa mua)% )emas% dan &using. Pasien merasakan adanya nyeri &ada

agian &eru, awah saa, di,ekan. Pasien ,idak merasa demam. Terda&a, &enurunan era,

adan. Tidak ,erda&a, &erdarahan &ada 6agina. # dan #8 )ancar dan ,idak ,erda&a,

masa)ah.Pasien sudah &ernah da,ang ke idan un,uk me)akukan kn,r) kehami)annya dan

mengaku sudah menda&a, a, dari idan% namun )u&a dengan nama a, yang dierikan.

Pada kehami)an &er,ama% &asien "uga menga)ami ke)uhan yang sama dengan sekarang.

Pasien menge,ahui kehami)annya dengan me)akukan ,es, &ack 1 minggu yang )a)u.

1. R/a0at $en0a!t Da*ulu (%A (2)3 TIDAK (4))

4 cacar 4 ma)aria 4 a,u gin"a)

4 cacar air 4 disen,ri 4 uru,!hernia

4 di7,eri 4 he&a,i,is 4 &enyaki, &rs,a,e

4 a,uk re"an 4 ,i7us admina)is 4 wasir

4 cam&ak 4 scr7u)a 4 diae,es

4 in7)uen;a 4 si7i)is 4 a)ergi

4 ,nsi))i,is 4 gnre 4 ,umr

4 k)era 4 hi&er,ensi 4 &enyaki, &emu)uh

4 demam rema,ik aku, 4 u)kus 6en,riku)i 4 &endarahan ,ak

4 &neumnia 4 u)kus dudeni 4 &siksis

4 &)euri,ic 4 a,u em&edu 4 neursis

4 ,uercu)sis

< gas,ri,is% se"ak = ,ahun yang )a)u dan dieri a, Rani,idin

150mg 2>!hari% 'me&ra;) 20mg 2>!hari% dan #n,asida 500

mg 3>!hari

5. R/a0at $en0a!t Keluara

uungan +mur

,ahun

enis 8e)amin 8eadaan

8eseha,an

Penyea

meningga)

8akek ,ahun *aki4)aki Meningga) Pasien )u&a

2



Nenek 5 ,ahun Perem&uan Meningga) Pasien )u&a

#yah 55 ,ahun *aki4)aki Seha, 4

(u 53 ,ahun Perem&uan Seha, 4

#nak4anak

#nak &er,ama / ,ahun *aki4)aki Seha, 4

A7a!a* !eraat 0an +en7erta,

Penyaki, ?a Tidak uungan

#)ergi 4 <

#sma 4 <

Tuercu)sis 4 <

#r,hri,is 4 <

Rema,isme 4 <

i&er,ensi 4 <

an,ung 4 <

$in"a) 4 <

*amung 4 <

8. R/a0at So9al

Pasien meru&akan )u)usan SM# dan sekarang eker"a seagai iu rumah ,angga. P)a

makan &asien 3 ka)i sehari. Pasien mengaku ,idak merkk% minum minuman era)kh)

a,au &enga,an ,er)arang.

6. R/a0at a7aid &er,ama umur : 13 ,ahun

Sik)us : 2@ hari*ama : 5 sam&ai hari

Tera,ur!,idak : Tera,ur

um)ah : = ka)i gan,i &ema)u,

Dismenrrhea : 4*eukrrhea : 4

Men&ause : 4

PT : 2 Aeruari 201/+sia 8ehami)an Sekarang: 2 < 31 < / B 5 minggu = hari

Taksiran Par,us : 5 Desemer 201/:. R/a0at $er!a/nan

8awin : sudah

8awin : 1 ka)i

Dengan suami sekarang sudah ,ahun

;. R/a0at O9tetr!

$3P1#1

$1 2010 #nak )aki4)aki 3%3kg% di,)ng )eh idan secara nrma)% ,an&a km&)ikasi.

3



$2 201= #r,us 2 minggu% ,idak di)akukan kure,% ,an&a km&)ikasi.

$3 ami) sekarang

6 R/a0at Keluara #eren<ana

4 &i) 8 4 sun,ikan 4 (+D 4 susuk 8

4 )ain4)ain

II. $E'ERIKSAAN JAS'ANI

. $e+er!9aan U+u+

8eadaan umum : Tam&ak saki, ringan

8esadaran : Cm&s men,is

Suhu : 3/.@ Ce)cius

Tekanan darah : 120!@0 mmg

Nadi : 9@ >!meni,

Perna&asan 7rekuensi dan ,i&e : 2= >!meni,% ,hrakadmina)

Tinggi adan : 1/3 cm

era, adan ra,a4ra,a : /2 kg

era, adan ,er,inggi ka&an : /5 kg 5 u)an yang )a)u

era, adan sekarang : /1 kg

Te,a& 4 Turun < Naik 4

(ndeks Massa Tuuh : 23.3

ai,us : #,)e,ikus

8eadaan gi;i : aik

A9=e! Kej/aan

Tingkah )aku : a"ar

#)am &erasaan : iasa

Prses &ikir : a"ar

Kult

=



arna : saw ma,ang

E77)resensi : Tidak ada

aringan Paru, : Tidak ada

Pigmen,asi : Tidak ada

Pe,umuhan ramu, : mera,a

Suhu raa : nrm,ermis

8ering!)ema : )ema

Pemu)uh darah : ,idak ,am&ak &e)earan

8eringa, : umum

Turgr : erkurang

(k,erus : ,idak ada

*a&isan )emak : mera,a

+dem : ,idak ada

Kelenjar L+>e

Sumandiu)a : Tidak ,eraa Memesar *eher : Tidak ,eraa Memesar

Su&rak)a6iku)a: Tidak ,eraa Memesar 8e,iak : Tidak ,eraa Memesar

*i&a, &aha : Tidak ,eraa Memesar

Ke=ala

Eks&resi wa"ah : wa"ar

Sime,ri muka : Sime,ris

Ramu, : arna hi,am% dis,riusi mera,a

Pemu)uh darah ,em&ra) : Teraa &u)sasi

5



'ata

E>&h,ha)amus : Tidak ada

En&,ha)amus : Tidak ada

8e)&ak : Tidak edema% ,idak hi&eremis

*ensa : ernih

8n"ung,i6a : Tidak anemis

-isus : ,idak di&eriksa

Sk)era : Tidak ik,erik

$erakan Ma,a : nrma)

*a&angan &eng)iha,an : Nrma)

Tekanan )a ma,a : Nrma)

De6ia,i 8n"uga,e : Tidak ada

Nis,agmus : Tidak ada

Telna

Tu)i : Tidak ada

Se)a&u, &endengaran : +,uh% in,ak% ,idak ada ,anda radang!hi&eremis% ,idak ada u)ging%

,idak ada re,raksi% re7)eks cahaya &si,i7.

*uang : *a&ang di kedua )iang ,e)inga

Penyuma,an : Tidak ada

/



Serumen : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

'ulut

iir : Merah muda% ,idak siansis% ,idak kering% sime,ris

Tnsi) : T14T1 ,enang

*angi,4)angi, : Tidak ada ke)ainan

au &erna&asan : Tidak ada

$igi ge)igi : +,uh% ,idak ada karies den,is

Trismus : Tidak ada

Aaring : &ermukaan )icin% ,idak hi&eremis

Se)a&u, )endir : Nrma)% ,idak ada )esi

*idah : 8ering% ,idak ,erda&a, )idah k,r% ,idak de6iasi

Sariawan : Tidak ada

Le*er

Tekanan -ena ugu)aris -P : ,idak di)akukan

8e)en"ar Tirid : Tidak ,eraa memesar



8e)en"ar *im7e : Tidak ,eraa memesar

De6iasi ,rachea : Tidak ada

Da7a

en,uk : Sime,ris kanan dan kiri% se)a iga ,idak cekung

Pemu)uh darah : S&ider ne6i 4

uah dada : Nrma)% sime,ris% ,idak ada massa% ,idak ada ginekmas,ia

Jantun

(ns&eksi : (c,us crdis ,er)iha, &ada (CS 5% di garis mid c)a6icu)aris kiri

Pa)&asi : (c,us crdis ,eraa &ada (CS 5% di garis mid c)a6icu)aris kiri

Perkusi :a,as a,as : (CS (( )inea &ara s,erna) kiri

a,as kiri : (CS - dua "ari )a,era) dari )inea mid c)a6icu)aris

a,as kanan : (CS (- )inea &ara s,erna) kiri

#usku),asi : (4(( murni. Murmur 4% ga))& 4

$aru " $aru

De&an e)akang

(ns&eksi 8iri Sime,ris saa, s,a,is mau&un dinamis Sime,ris saa, s,a,is mau&un dinamis

8anan Sime,ris saa, s,a,is mau&un dinamis Sime,ris saa, s,a,is mau&un dinamis

Pa)a&asi 8iri −

Tidak ada en")an− Aremi,us ,ak,i) sime,ris

− Nyeri ,ekan 4

−Tidak ada en")an

− Aremi,us ,ak,i) sime,ris

− Nyeri ,ekan 4

8anan − Tidak ada en")an


− Nyeri ,ekan 4

− Tidak ada en")an


− Nyeri ,ekan 4

Perkusi 8iri Snr di se)uruh )a&ang &aru Snr di se)uruh )a&ang &aru

@



8anan Snr di se)uruh )a&ang &aru Snr di se)uruh )a&ang &aru

#usku),asi 8iri − Suara 6esiku)er

− hee;ing 4

− Rngki asah ha)us 4

− Suara 6esiku)er

− hee;ing 4


8anan −

Suara 6esiku)er − hee;ing 4


−

Suara 6esiku)er − hee;ing 4


$unun , Nrma)% ,idak ,am&ak sk)isis% ki7sis a,au&un )rdsis

Re>le!9

8anan 8iri

Re7)eks Tendn Psi,i7 Psi,i7

ise& Psi,i7 Psi,i7

Trise& Psi,i7 Psi,i7

Pa,e)a Psi,i7 Psi,i7

#chi)es Psi,i7 Psi,i7

Re7)eks &a,)gis Nega,i7 Nega,i7

$en+unan le+a! , ,erdis,riusi mera,a

E!9tre+ta9,

Lenan Kanan Kr

',,

Tnus : Nrm,nus Nrm,nus

Massa : Eu,r7i Eu,r7i

Sendi : Tidak ada ke)ainan Tidak ada ke)ainan

$erakan : #k,i7 #k,i7

8ekua,an : 5 5

9



Tun!a 7an Ka! Kanan Kr

*uka : Tidak ada Tidak ada

-arises : Tidak ada Tidak ada

',,

Tnus : Nrm,nus Nrm,nus

Massa : Eu,r7i Eu,r7i

Sendi : Tidak ada ke)ainan Tidak ada ke)ainan

$erakan : #k,i7 #k,i7

8ekua,an : 5 5

'edem : Tidak ada Tidak ada

*ain4)ain : #kra) hanga, #kra) hanga,

Sen9lta9, aik

$ertu+u*an ra+ut ,

8umis : ,idak ada

8e,iak : ,idak ada

Puis : ,am&ak nrma)

e,is : ,am&ak nrma)

-. $a0u7ara

+kuran nrma)% en,uk nrma) ,am&ak sime,ris% ,idak di,emukan adanya en")an% ,idak ada

,anda &eradangan% ,idak di,emukannya ke)ainan &ada &u,ing susu% ,idak ada cairan yang ke)uar

dari &u,ing susu% ,idak di,emukan adanya ,anda keganasan.

1. A7o+en

10



(ns&eksi : ukuran dan en,uk nrma)% ,idak ada &eruahan warna ku)i,% ,idak ada

s,riae gra6idarum% ,idak ada ekas )uka &erasi% ,idak ada en")an a,au&un )esi ku)i, &ada

&ermukaan admen.

Pa)&asi : nyeri ,ekan < su&ra&uik% ,idak ,eraa en")an. e&ar dan )im&a ,idak

memesar.

Perkusi : ,im&ani% nrma)

#usku),asi : ising usus nrma)

III. $E'ERIKSAAN &INEKOLO&IK

. In9=e!9

Vul?a, Tidak ,am&ak adanya ke)ainan% )uka 4% radang dan ,umr 4.

-. $al=a9Tidak ,erasa nyeri di daerah )aia mayra.

1. Denan 9=e!ulu+

Tidak di)akukan. Dan &asien mengaku e)um &ernah me)akukan &emeriksaan ini disaa,

,idak hami).

5. $e+er!9aan +anual

Tidak di)akukan. Dan &asien mengaku e)um &ernah me)akukan &emeriksaan ini disaa,

,idak hami).

IV. LA#ORATORIU'

asi) )a ,angga) 0/ #&ri) 201/ &uku) 20.55.

Dara*

: 12%@ g!d*

ema,kri, : 3%/ F

*euksi, : 12.9/0!mm3

Trmsi, : 29.00!mm3

Urn

Pr,ein : <

enda 8e,n : <

Reduksi : 4

11



V. $E'ERIKSAAN LAIN

Tidak di)akukan

VI. RESU'E

Ana++ne99

Ny. *M $3P1#1 dengan usia kehami)an 9 minggu / hari da,ang dengan ke)uhan mun,ah4mun,ah

)eih dari 15 ka)i se"ak 2 hari SMRS. Pasien mun,ah se,ia& ka)i makan dan isi mun,ahan ada)ah

makanan yang aru sa"a dimakan &asien. Pasien "uga merasa mua)% )emas% dan &using. Pasien

mengakui "uga menga)ami ha) yang seru&a &ada kehami)annya yang &er,ama. Da)am

&emeriksaan 7isik% dida&a,kan &asien da)am keadaan saki, ringan dengan kesadaran cm&s

men,is. Tekanan darah% 7rekuensi nadi% na&as dan suhu ,uuh da)am a,as nrma). Turgr ku)i,

menurun dan )idah ,am&ak kering. Peru, ,am&ak da,ar% ,idak ada s,riae gra6idarum% )inea nigra%

dan ,erda&a, nyeri ,ekan &ada su&ra&uik. Pemeriksaan da)am -agina) Tucher ,idak di)akukan.

Da)am &emeriksaan &enun"ang darah dida&a,kan kadar hemg)in% )euksi,% ,rmsi,% dan

hema,kri, da)am a,as nrma). Pada &emeriksaan urin dida&a,kan hasi) &r,ein < dan enda

ke,n <.

VII. DAFTAR 'ASALA

Dano99 !erja 7an 7a9ar 7ano99

Perem&uan 29 ,ahun% $3P1#1% gra6ida 9 minggu / hari dengan diagnsis i&eremesis$ra6idarum.

Da9ar 7ano99 , Pasien hami) 9 minggu / hari dengan ke)uhan mun,ah4mun,ah )eih dari

15 ka)i. Se,ia& makanan yang dimakan )angsung dimun,ahkan. Mun,ah yang ke)uar eru&a

makanan. Terda&a, riwaya, dengan ke)uhan yang sama &ada kehami)an see)umnya. Turgr

ku)i, erkurang% )idah ,am&ak kering% dan era, adan menurun. Pada &emeriksaan &enun"ang

dida&a,kan &r,ein dan enda ke,n &si,i7.

Dano99 7>eren9al 7an 7a9ar 7ano99 7>eren9al

. Dano99 7>eren9al ,

+)kus Pe&,ikum

Da9ar 7ano99 7>eren9al :

12



Terda&a, nyeri di e&igas,rium% rasa ,erakar &ada u)u ha,i% ce&a, kenyang% mua)% dan mun,ah.

Terda&a, hema,emesis dan me)ena% &enurunan era, adan% dan anreksia

-. Dano99 7>eren9al ,

(n7)amma,ry we) Syndrme

Da9ar 7ano99 7>eren9al ,

Mun,ah4mun,ah se,e)ah makan% ,erda&a, nyeri admen% rasa ,idak nyaman% dan kram &eru,

yang ersi7a, e&isdik

VIII. RENCANA $EN&ELOLAAN

. Non 'e7!a+ento9a

4 Mengusahakan kecuku&an nu,risi iu% ,ermasuk su&)emen,asi 6i,amin dan asam 7)a,

di awa) kehami)an.

4 Makan &rsi keci)% ,e,a&i )eih sering

4 Menghindari makanan yang erminyak dan erau )emak

4 (s,iraha, cuku& dan hindari ke)e)ahan

4 E7ekasi yang ,era,ur

-. 'e7!a+ento9a

4 Dksi)amin 10 mg dikminasikan dengan 6i,amin / 10 mg = ka)i!hari.

4 i)a masih e)um ,era,asi% ,amahkan Dimenhidrina, 100 mg =4/ ka)i!hari.

4 i)a masih e)um ,era,asi dan ,er"adi dehidrasi% erikan Dimenhidrina, 50 mg da)am

50 m* NaC) 0%9F (- se)ama 20 meni, se,ia& =4/ "am seka)i

1. E7u!a9

4 Memerikan in7rmasi ke&ada &asien% suami% dan ke)uarga mengenai kehami)an dan

&ersa)inan sua,u &rses 7isi)gik

4 Memerikan keyakinan ahwa mua) dan kadang4kadang mun,ah meru&akan ge"a)a

7isi)gik &ada kehami)an muda dan akan hi)ang se,e)ah usia kehami)an = u)an.

4 indari ke)e)ahan &ada iu dengan ak,i6i,as er)eihan.

4 Mem&erha,ikan kecuku&an nu,risi iu% dan seda&a, mungkin menda&a,kan su&)emen

asam 7)a, di awa) kehami)an.

I@. $RO&NOSIS

13



#d 6i,am nam

#d 7unc,inam nam

#d sana,inam nam

1=

status obgyn ricky

Documents