FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. TerusanArjuna No 6, KebonJeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT

Nama : Mia Ckristia

NIM : 11 2013 298

Tanda Tangan

…………………….

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lenny I, sp.KJ

…………………….

Nama pasien : Sdr. S

Nama dokter yang merawat : dr. Lenny

Nama dokter muda : Mia Ckristina

Datangke Poliklinik pada tanggal : 20 Oktober 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga :Datangsendiri

Riwayat Perawatan : -

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. S

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 26 Januari 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

SukuBangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tukang Ojek

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat :Kampung Gandrung RT/RW 02/10, Bandung

1

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis; 20 Oktober 2015, pukul 11.00

Alloanamnesis ; 20 Oktober 2015, pukul 11.00, dengan Sdri. H, adik pasien

A. Keluhan Utama

Berbicara sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik RSJ Provinsi Jawa Barat, di bawa oleh adiknya

karena pasien sering berbicara sendiri.Dikatakan bahwa pasien mulai berbicara

sendiri sejak ia masih kecil. Namun, pasien baru dibawa berobat sekarang ini

karena pasien baru memiliki jaminan kesehatan untuk berobat.

Pasien dikeluhkan sering berbicara sendiri (psikosis) dengan berbisik-bisik,

melamun, dan tampak murung di rumah. Tetapi kadang pasien jugadikatakan

senyum-senyum tanpa sebab yang jelas, tertawa, atau kadang marah-marah

(agresivitas verbal) tanpa sebab.

Pasien mengatakan bahwa yang ia rasakan saat ini adalah sedih. Pasien

merasa orang tuanya sering memarahinya karena kebiasaannyamenonton TV,

tetapi hal tersebut disangkal keluarga pasien.Yang di maksudkan oleh orang tua

pasien ialah kebiasaan pasien berbicara sendiri.

Pasien mengaku bahwa ia berbicara dengan seseorang yang ia lihat

(halusinasi visual) dan dapat ia dengarsuaranya berbicara dengannya

(halusinasi auditorik).

Saat ini pasien masih dapat beraktivitas cukup baik, pasien juga dapat

bekerja secara produktif, tetapi diakui bahwa pasien cukup tertutup dan terbiasa

berbicara sendiri. Dalam rutinitas sehari-hari pasien dapat melakukan cukup

baik, tetapi lambat. Memori jangka panjang dan pendek pasien cukup baik,

tidak terdapat disorientasi waktu dan tempat.

Keluarga pasien menduga hal tersebut berhubungan dengan kejadian saat

pasien masih kecil, saat pasien terjatuh dari mobil dan kepalanya terbentur.

Sejak saat itu, dikatakan pasien mulai berbicara sendiri. Pasien juga mengalami

gangguan dalam pendidikannya, sehingga hanya tamat SD.

2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat GangguanPsikiatri

Keluhan serupa sudah dialami pasien sejak pasien masih kanak-kanak.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien pada saat ini tidak ada kelaina medis

3. Riwayat PenggunaanZatPsikoaktif

Pasien mengatakan pasien merokok tetapi tidak pernah mengkonsumsi zat

psikoaktif.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

Skema perjalanan gangguan psikiatrik tidak dapat digambarkan karena

onset penyakit pasien yang tidak jelas dikarenakan informasi yang

didapatkan secara autoanamnesis ataupun alloanamnesis kurang

mendukung.

D. RiwayatKeluarga

= Pasien

III.Status Mental

A. Deskripsi Umum

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2015 di Poliklinik

RSJ Provinsi Jawa Barat

1. Penampilan

Postur tubuh pasien sedikit membungkuk dan menunduk, menggunakan

pakaian cukup rapih secara informal, kebersihan diri cukup terjaga. Raut

muka tampak datar dan agak sedikit bingung.

2. Kesadaran3

a. Kesadaran neurologis : kompos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara : pasien duduk tenang

b. Saat wawancara : pasien duduk dengan agak sedikit bingung dan

ketakutan saat menjawab pertanyaan.

c. Setelah wawancara : pasien bersalaman dan mengucapkan terima kasih

4. Sikap terhadap Pemeriksa : ragu-ragudalam menjawab dengan suara pelan

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : lambat, terbata-bata dan pelan, pasien kurang

koperatif menjawab

b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (Mood): depresi

2. Afek Ekspresi Afektif

a. Arus : lambat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dangkal, respon emosi sedikit saja

d. Skala diferensiasi : sempit, respon emosi terbatas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian Impuls : lemah, masih sering berbicara sendiri

g. Ekspresi : tumpul

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak dapat berempati

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :

Visual : melihat sosok orang yang berbicara dengan pasien

Auditorik : mendengar bisikan/ suara yang berbicara kepada

pasien

2. Ilusi : tidak ditemukan

3. Depersonalisasi : tidak ditemukan

4

4. Derealisasi : tidak ditemukan

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SD

2. Pengetahuan Umum : Cukup (presiden sekarang Jokowi)

3. Kecerdasan : kurang

4. Konsentrasi : kurang

5. Orientasi

a. Waktu : kurang, pasien tidak mengetahui sekarang tahun 2015

b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit jiwa

c. Orang : baik, pasien dapat membedakan dokter, perawat, dan

keluarganya.

d. Situasi : baik, pasien dapat mandi dan makan secara teratur di rumah

6. Daya Ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan nama saudara-

saudaranya dengan benar.

Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat bagaimana ia ke RS

Segera : baik, mengetahui nama pemeriksa

b. Gangguan: tidak ditemukan

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : kemiskinan ide

b. Hendaya Bahasa : tidak ditemukan

2. Isi Pikir

a. Preokupasi dalam pikiran: tidak ditemukan

b. Waham : tidakditemukan

c. Obsesi : tidak ditemukan

d. Fobia : tidak ditemukan

e. Gagasan rujukan : tidak ditemukan

f. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

5

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 110/80 mmHg

4. Nadi : 86 kali/menit

5. Suhu : 36,4˚C

6. Frekuensipernafasan : 20 x/menit

7. Sistemkardiovaskular : S1 danS2 reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Sistemrespiratorius :Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing(-/-)

9. Sistem gastro-intestinal : Bunyi usus (+)

10. Sistem musculoskeletal : Dalam batas normal

11. Sistem urogenital : Dalam batas normal.

B. Status Neurologis

a. Sarafkranial (I-XIII) : Tidak ada kelainan

b. Gejalarangsang meningeal : Tidak ada kelainan

c. Mata : Tidak ada kelainan

d. Pupil : Isokor

e. Ofthalmoscopy : Tidak ada kelainan

f. Motorik : Tidak ada kelainan

g. Sensbilitas : Normal

h. Sistemsarafvegetatif : Tidakadakelainan

i. Fungsiluhur : Baik

j. Gangguankhusus : Tidakadakelainan

V. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Anjuran :

Pemeriksaan darah rutin (Hb ,Ht, Trombosit, Leukosit),

fungsi hati (SGOT, SGPT) ,

fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

6

1. Aksis I:

Gangguan skizoafektif tipe depresif (F25.1)

Adanya halusinasi yang menetap lebih dari 1 bulan, serta adanya gangguan

afektif yang juga menonjol disaat yang bersamaan. Afek depresif lebih

menonjol.

DD:/ - Gangguan depresif berulang, episode kini dengan gejala psikotik (F33.3)

Adanya gejala depresi yang disertai dengan halusinasi, yang sering

berulang dengan onset yang kurang jelas.

- Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala

psikotik (F31.5)

Adanya gejala depresi yang disertai dengan halusinasi dengan

kecurigaan adanya episode manik, hipomanik, ataupun campuran dimasa

lampau.

2. Aksis II:

Susp. Retardasi Mental Ringan (F70)

Terdapat kecenderungan terhambatnya kemampuan untuk berbicara, namun

cukup untuk berbicara sehari-hari. Dapat mandiri memenuhi keperluan

sehari-hari dalam merawat diri dan keterampulan walau tingkat

perkembangannya agak lambat daripada orang normal.

3. Aksis III: Tidak ada

4. Aksis IV: Tidak ada

5. Aksis V:GAF scale 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik

7

VII. PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:

Prognosis Baik Prognosis Buruk

Awitan lambat Awitan muda

Ada faktor presipitasi yang jelas Tidak ada faktor presipitasi

Awitan akut Awitan insidius

Riwatar sosial, seksual dan pekerjaan

pramorbid baik

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan

pramorbid buruk

Gejala gangguan mood (depresif) Perilaku autistik, menarik diri

Menikah Lajang, cerai

Riwayat keluarga dengan gangguan

mood

Riwayat keluarga dengan skizofrenia

Gejala positif Gejala negatif

2. Kesimpulan prognosis:

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

VIII. TERAPI

1. Farmakoterapi:

Risperidon 2mg No 28

S 1-0-1 tab p.o

Trihexyphenidyl 2mg No. 14

S 0-0-1 tab p.o

-------------------------------------------

pro : Sdr. S

8

2. Psikoterapi:

Memotivasikan pasien supaya mau minum obat secara teratur dan rutin

kontrol berobat

Memotivasi pasien agar pasien tahu bahwa halusinasi yang ia miliki itu

tidak benar-benar ada.

Memotivasikan pasienuntuk lebih menceritakan apa yang ia rasakan dan

meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi perasaan tersebut.

3. Sosioterapi:

Memotivasikan pasien agar terus bergaul dengan orang lain dan

beraktivitas seperti biasa.

4. Terapi keluarga:

- Memberitahukan pentingnya peran keluarga sebagai sarana berbagi

masalan pasien dan keteraturan pasien dalam melakukan kontrol dan

mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut sehingga keluarga dapat

membantu memberikan dukungan dan memudahkan mengatasi gangguan

pada pasien.

9