STATUS GINEKOLOGI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 20 Januari 2012/ pk. 16.00 WITA

No.RM : 26-78-27

Nama Dokter Muda / NIM : Andri Agustaria Wijaya / H1A003005

I. IDENTITAS

Nama : Ny. A.

Usia : 23 tahun.

Pendidikan : SMA.

Pekerjaan : IRT.

Agama : Islam.

Suku : Sasak.

Alamat : Batu Kumbung, Lingsar.

II. ANAMNESA

a. Keluhan Utama:

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir.

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan dari Puskesmas Lingsar dengan G1P0A0H0 12 minggu dengan

Abortus inkomplit, di bawa ke VK IRD jam 16.00 WITA (20 Februari 2012) dengan

keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 12.30 tadi siang. Darah yang keluar

berupa gumpalan berwarana merah kehitaman dan merembes melalui jalan lahir

disertai rasa nyeri. Pasien mengaku awalnya darah keluar sedikit-sedikit sejak hari

Selasa (17 Januari 2012) sekitar jam 15.00 namun darah berhenti keluar sehingga

pasien tidak pergi mencari pertolongan ke Puskesmas. 3 hari kemudian jumat (20

Februari 2012 darah kembali keluar dari jalan lahir sehingga pasien mencari

pertolongan ke Puskesmas Lingsar sebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.

Kronologis:

A: Pasien datang ke PKM Lingsar pada pukul 12.30 dengan keluhan keluar darah

dari jalan lahir, mules (+)

O: k/u lemah

TD: 120/80mmhg, N: 88x/mnt, T: 36 C, RR: 20x/mnt

1

TFU: 3 Jari diatas simfisis

VT: pembukaan 2cm, teraba jaringan, perdarahan aktif (+)

A: G1P0 uk 12 mgg dgn Ab inkomplit

P: beritahu ibu hasil pemeriksaan

Infus RL 32 tpm

Rujuk ke RSUP NTB

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-),

asthma (-), maupun penyakit berat lainnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma

(-), maupun penyakit berat lainnya di keluarganya.

e. Riwayat Obstetri:

Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun. Siklus haid selama ± 28-30 hari,

lama haid ± 5-7 hari, dan jarang disertai nyeri selama haid. Hari pertama haid

terakhir (HPHT) pasien adalah pada tanggal 22 Oktober 2011. Pasien telah menikah

selama ± 4 bulan, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Pasien belum pernah

menggunakan alat atau metode kontrasepsi apapun sebelumnya, dan belum memiliki

rencana untuk menggunakan kontrasepsi sementara ini. Ini merupakan kehamilan

pertama bagi pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis:

Keadaan Umum : Baik.

GCS : E4V5M6.

Tekanan Darah : 130/80 mmHg.

Nadi : 84 x/menit.

Pernafasan : 20 x/menit.

Suhu : 37,5 ºC.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).

Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen : Supel, dalam batas normal.

Ekstremitas : Edema -/-.

2

b. Status Ginekologi:

Palpasi: Fundus uteri teraba 2 jari diatas simfisis, nyeri tekan (-).

Inspeksi: Perdarahan merembes aktif.

Pemeriksaan Inspekulo: Ukuran porsio dalam batas normal, dilatasi (+), livide

(+), massa (-). Nampak jaringan (+), perdarahan aktif (+).

Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal, massa (-). Porsio

licin, kenyal, dilatasi (+) 1 jari ketat, teraba jaringan (+), nyeri goyang (-). Corpus

uteri antefleksi, bentuk dan konsistensi sesuai umur kehamilan 12-13 minggu.

Adneksa paramaetrium dan cavum Douglas dalam batas normal.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20/01/2012, pk 16.30 WITA:

Hb : 13,0 g/dl

RBC : 5,17 x 106/µL

Hct : 31,7 %

MCV : 94,6 fl

MCH : 29,9 pg

MCHC : 31,5 g/dl

WBC : 14,16 g/dL

Plt : 306.000/µL

HBsAg : (-)

V. DIAGNOSIS

Abortus Incomplete.

VI. RENCANA TINDAKAN

Observasi kesra dan tanda vital Ibu.

Periksa laboratorium DL dan HbSAg.

Infus RL 28 tetes/menit

Injeksi ampicillin 1 gr IV.

Paracetamol tablet 3 x 500 mg.

Lapor GP pro kuretase, advice: acc kuretase besok pagi

3

FOLLOW UP

Time Subjective Objective Assessment Planning20/01/201216.00WITA

Pasien rujukan dari Puskesmas Lingsar dengan G1P0A0H0 12 minggu dengan Abortus inkomplit, di bawa ke VK IRD jam 16.00 WITA (20 Februari 2012) dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 12.30 tadi siang. Darah yang keluar berupa gumpalan berwarana merah kehitaman dan merembes melalui jalan lahir disertai rasa nyeri. Pasien mengaku awalnya darah keluar sedikit-sedikit sejak hari Selasa (17 Januari 2012) sekitar jam 15.00 namun darah berhenti keluar sehingga pasien tidak pergi mencari pertolongan ke Puskesmas. 3 hari kemudian jumat (20 Februari 2012 darah kembali keluar dari jalan lahir sehingga pasien mencari pertolongan ke

Keadaan Umum: baikGCS: E4V5M6Tinggi badan: 157 cmBerat badan: 57 KgTek. darah: 130/80 mmHgNadi: 84 x/mntRR: 20 x/mntT: 37,5 °C

STATUS GENERALIS Mata: konjunctiva anemis

(-/-), sklera ikterus (-/-) Jantung: S1,S2 tunggal

regular, murmur (-), gallop (-)

Paru: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen: supel, bekas luka operasi (-).

Ekstremitas: edema (-).

STATUS GYNECOLOGI Palpasi: TFU 2 jari diatas

simfisis, nyeri tekan (-). Inspeksi: Perdarahan

merembes. Pemeriksaan Inspekulo:

Ukuran porsio dalam batas

Abortus Incomplete Observasi kesra Ibu. Inj. Ampicillin 1 gr IV. Paracetamol 3 x 500 mg. Lapor GP pro kuretase,

saran: acc kuret besok pagi

4

Puskesmas Lingsar sebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.Riwayat pasien dan keluarga: diabetes mellitus (-), asthma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis (-).

HPHT: 22 Oktober 2012Riwayat KB: -

Riwayat obstetri :I. Ini.

Kronologis:A: Pasien datang ke PKM Lingsar pada pukul 12.30 dengan keluhan keluar dara dari jalan lahir, mules (+)O: k/u lemahTD: 120/80mmhg, N: 88x/mnt, T: 36 C, RR: 20x/mntTFU: 3 Jari diatas simfisis VT: pembukaan 2cm, teraba jaringan, perdarahan aktif (+)A: G1P0 uk 12 mgg dgn Ab inkomplitP: beritahu ibu hasil

normal, dilatasi (+), livide (+), permukaan erosi (+), massa (-). Nampak jaringan (+), perdarahan aktif (-).

Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal, massa (-). Porsio licin, kenyal, dilatasi (+), teraba jaringan (+), nyeri goyang (-). Corpus uteri antefleksi,

bentuk dan konsistensi sesuai umur kehamilan 10-11 minggu. Adneksa paramaetrium dan cavum Douglas dalam batas normal.

PEMERIKSAAN LAB Hb : 10,0 g/dl RBC : 3,35 x 106/µL Hct : 31,7 % WBC : 12.960 g/dL Plt : 327.000/µL HBsAg : (-)

5

pemeriksaan Infus RL 32 tpm Rujuk ke RSUP NTB

6