status gigi mulut unisba
DESCRIPTION
FKTRANSCRIPT
FAKULTAS
KEDOKTERAN UNISBA – RS ALIANSI
BAGIAN GIGI DAN MULUT
STATUS GIGI DAN MULUT
IDENTITAS
Nama : Usia : Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan Alamat : Pekerjaan : Status : menikah/belum menikah Tanggal Pemeriksaan :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
General survey :
EKSTRA ORAL
Wajah : Temporomandibular joint : Kelenjar getah bening :
INTRAORAL
Oral higiene Lidah :Bibir Dasar mulut :Mukosa bukal Palatum:
Gingiva Tonsil :
GIGI GELIGI
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
STATUS LOKALIS JARINGAN SEKITAR STATUS LOKALIS : Gigi : Karies : Sondasi : Dingin : Perkusi : Palpasi : Tekanan : Mobility :
USULAN PEMERIKSAAN : SARAN/KONSELING :
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS KERJA :
RENCANA PERAWATAN : TERAPI :
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Quo ad Functionam :