Nama Dokter Muda :

STATUS BAYI BARU LAHIR

IDENTITAS

Nama Bayi :

Nama Orang Tua :

Diagnosa Ibu :

Tindakan :

Indikasi :

BBL :

PBL :

LK :

Jenis Kelamin :

PEMERIKSAAN FISIK

1. APGAR SCORE

A P G A R Total

Menit ke-1

Menit ke -5

2. DOWNE SCORE

0 1 2

Sianosis

RR

Grunting

Air Entry

Retraksi

Total :

3. BALLARD SCORE