standar terapi paru

Standar Pelayanan Medis SMF Paru-RSUP Dr M Djamil Padang

TUBERKULOSIS PARU

1 Nama penyakit/diagnosis

Tuberkulosis paru No. ICD-10 : A15, A 16, B 90.9

Adalah penyakit infeksi di paru yang bersifat kronik dan menular, disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

2 Kriteria diagnosis Gejala klinis yang dianggap (+):1. Gejala respiratorik Batuk ringan (dengan atau tanpa dahak) sampai berat

≥2-3 minggu Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada

2. Gejala sistemik Demam terutama sore/malam hari Gejala sistemik lainnya: malaise, keringat malam,

anoreksia, berat badan menurun

Pemeriksaan jasmani : Bervariasi, tergantung luas kelainan struktur paru Pada awal penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali)

menemukan kelainan Dapat ditemukan :

o Suara nafas bronkial, amforik, atau suara nafas melemah

o Ronki basaho Kelainan diatas, terutama di lapangan atas paruo Tanda-tanda penarikan paru, diafragma, trakea dan

mediastinum

Foto toraks dianggap relevan dengan TB paru bila meggambarkan kelainan terutama pada lapangan atas paru yang bersifat multiform yaitu:1. Bercak berawan (infiltrat)

Kaviti Bercak kapur (kalsifikasi) Garis fibrotik Kompleks Ranke2. Bayangan bercak milier3. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral

(jarang)4. Schwarte atau penebalan pleura5. Luluh paru (destoyed lung) adalah gambaran radiologi

yang memperlihatkan kerusakan paru yang luas, terdiri dari atelektasis, ektasis/multikaviti dan fibrosis parenkim paru

Pemeriksaan bakteriologi BTA langsung dari sputum pagi 3 x berturut atau

sputum sewaktu-pagi-sewaktu (SPS) Biakan M. tuberculosis dan uji resistensi (bila

sarana tersedia)

Klasifikasi diagnosis Berdasarkan hasil pemeriksaan BTA TB paru BTA (+) TB paru BTA (-)

Berdasarkan tipe penderita

1


Kasus baru Kasus kambuh (relaps) Kasus putus berobat (defaulted/drop out) Kasus gagal pengobatan Kasus kronik Bekas TB

3 Diagnosis banding BronkopneumoniaBronkiektasisMikosis paru (infeksi jamur)Tumor paru

Penyakit ini perlu diwaspadai pada kasus yang termasuk resiko tinggi untuk kanker paru yakni umur > 40 tahun, laki-laki, perokok berat, BTA sputum (-), tidak menampakkan respon klinik yang memadai pada awal pengobatan.

4 Pemeriksaan penunjang4.1. Umum

4.2. Khusus

Foto toraks PA dan lateral (terutama bila lesi terlihat di lapangan tengah yang secara anatomis berasal dari puncak lobus bawah)

BTA langsung dari sputum pagi 3 x berturut atau sputum sewaktu-pagi-sewaktu (SPS)

Biakan M. tuberculosis dan uji resistensi (bila ada sarana)

Laboratorium darah rutino Jumlah leukosit mungkin normal atau sedikit

meningkato LED > 30 mm/ 1 jam Io Hitung jenis, biasanya didominasi limfosito HB rendah pada kasus yang sudah lama

Pada kasus-kasus yang masih meragukan : Bilasan bronkus untuk pemeriksaan kuman tuberkulosis

(sediaan langsung, biakan). Identifikasi kuman tuberkulosis cara cepat (bila ada

sarana) :o BACTECo PCR

Pemeriksaan serologi (bila ada sarana)o ELISAo Immunochhromatographic tuberculosis (ICT)o Mycodoto Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

5 Konsultasi Dokter Spesialis Paru

6 Perawatan rumah sakit

o Pada prinsipnya pasien TB paru dapat berobat jalano Indikasi rawat

1. Batuk darah masif2. Pneumotoraks3. Efusi pleura4. Keadaan umum lemah5. Sesak nafas6. TB milier7. TB paru dengan penyakit komorbit

7 Terapi7.1. Terapi non- Perbaiki gizi : nutrisi parenteral, kalau perlu

2


medikamentosa

7.2. Terapi medikamentosa

Pendidikan kesehatan

Obat yang dipakaiJenis obat utama (lini 1)

R = RifampisinH = INH (Isoniazid)E = EthambutolZ = PirazinamidS = Sterptomisin

Jenis obat tambahan (lini 2)KanamisinAmikasinKuinolonBeberapa obat berikut belum/tidak tersedia di Indonesiao Kapreomisino Sikloserino PAS (dulu tersedia)o Derivat rifampisin dan INHo Thiomides (ethionamide dan prothionamide)

Dosis OATObat Dosis

mg/KgBB/hr

Dosis dianjur

kan

BB (Kg) Rute< 40 40-60 >

60

RHZ

ES

8-124-6

20-30

15-2015-18

10525

1515

300200750

500Sesuai

BB

450300

1000-1250750750

600400150

0

1000

1000

p.op.op.o

p.oIM

Panduan OAT (Obat anti tuberkulosis)Kategori I

2 RHZE / 4 RH, alternatif 2 RHZE / 4H3R3 2 RHZE / 6 HEIdikasi : o Kasus baru, BTA (+)o Kasus baru, BTA (-), Rontgen luaso Kasus baru, TB ekstrapulmoner berat, seperti

meningitis, perikarditis, TB usus / peritonitis, pleuritis masif, spondilitis, TB saluran kemih, dll.

Kategori II2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHEalternatif 2 RHZES / 1 RHZE / 5 R3H3E3 2 RHZES / 1 RHZE / 6 HEIndikasi : o Kasus kambuh (relaps)o Kasus putus berobat (default)o Kasus gagal pengobatan

Kategori III

3


7.3. Terapi khusus

2 RHZE / 4 RH, alternatif 2 RHZE / 4H3R3 2 RHZE / 6 HEIndikasi :o Kasus baru, BTA (-), Rontgen minimalo Kasus baru, TB ekstra pulmoner ringan

Kategori IV 2-3 obat lini I yang masih sensitif + minimal 2 obat second line (Ciprofloxacine 1000 – 1500 mg, Ofloxacine 600-800 mg, [dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari], Kanamycine, dll)

Indikasi : o Kasus kroniko MDR-TB

Hepatoprotektor, kalau perluo Curcuma, 3 x 1-2 tablet, oralo Kombinasi: lesitin, silimarin dan ekstrak

schizandra 3 x 1 tablet atau sirup 3 x 1 cth

Anti perdarahan bila ada hemaptoe:o Asam tranheksamin, 3 x 500 mg, IV atau oralo Vitamin K, 3 x 1 ampul IV, atau 3 x 1 tablet oralo Vitamin C, 3 x 1 ampul IV, atau 3 x 1 tablet oralo Ethamsilat (dycinone), 3 x 1 ampul IV, atau 3 x 1

tablet oralo Adrenokrom (Adonna) drip 1 ampul dalam

Dextrose 5%/laruitan salin fisiologis, 8 jam per kolf

Terapi bedahIndikasi mutlak, bila memenuhi syarat operasio Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat

tetapi dahak tetap positifo Batuk darah masif, tidak dapat diatasi dengan

cara konservatifo Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema

yang tidak dapat diatasi secara konservatif

Indikasi relatifo Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah

berulango Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhano Sisa kaviti yang menetap

Tindakan invasif selain bedahBronkoskopiPunksi pleuraPemasangan WSD

8 Standar rumah sakit Rumah sakit tipe D, tipe B bila diperlukan tindakan operasi

9 Penyulit / Komplikasikarena penyakit

Penyebaran milierTB ekstrapulmonerDestroyed lung / lobeBatuk darah masif / berulang PneumotoraksEfusi pleura

Empiema

Catatan

4


Pada pengobatan TB paru, pemantauan respons klinik pada awal penyakit amat penting. Usia ≥ 40 tahun, sputum BTA (-) perokok berat, sebaiknya dilakukan pemeriksaan diagnostik kearah kanker paru : Sitologi sputum Bronkoskopi CT Scan toraks dengan kontras TTB

Hal ini perlu diperhatikan , karena amat sering ditemukan kasus yang diduga TB, ternyata belakangan terbukti kanker paru, sehingga diagnosis terlambat.

10 Inform concent Perlu bila ada indikasi

11 Standar tenaga Dokter umum, Dokter Spesialis Paru

12 Lama perawatan o Umumnya tidak perlu dirawato Hemoptisis tidak massif : 7 – 14 hari

13 Masa pemulihan Bila tanpa penyulit, dapat bekerja seperti biasa

14 Out-put o Sembuh o Komplikasio Meninggal

15 Patologi Anatomi Jika perlu

16 Autopsi/ risalah rapat

-

17 Bidang terkait o Radiologio Mikrobiologio Gizi o Bedah toraks

18 Fasilitas khusus Kamar bedah toraks, bila perlu tindakan bedah

ASMA BRONKIALE

1 Nama penyakit/ diagnosis Asma bronkial No. ICD-10 : J. 45

Adalah suatu penyakit kronis saluran nafas dimana yang berperan adalah sel-sel inflamasi seperti eusinofil, limfosit T, sel mast, dll. Inflamasi kronik ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan hipereaktiviti bronkus hingga terjadi epidsode berulang dari mengi, sesak nafas dan batuk, yang bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.

5


2 Kriteria diagnosis

Klasifikasi diagnosis

Riwayat penyakit / gejala Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau

tanpa pengobatan Gejala berupa batuk, sesak nafas, rasa berat di

dada dan berdahak Gejala timbul / memburuk terutama malam hari/

dini hari Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respon terhadap pemberian bronkodilator

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi / atopi Penyakit lain yang memperberat Perkembangan penyakit dan pengobatan

Pemeriksaan fisik : bervariasi tergantung berat penyakit Ekspirasi memanjang Dengan atau tanpa wheezing Penggunaan otot bantu nafas Pada serangan sangat berat, mengi bisa tidak

terdengar (silent chest), tetapi biasanya diserta gejala lain misalnya gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu nafas

Derajat beratnya asma :Asma intermittenAsma persisten ringanAsma persisten sedangAsma persisten berat

Derajat beratnya serangan :1. Asma serangan akut ringan2. Asma serangan akut sedang3. asma serangan akut berat

3 Diagnosis Banding Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)Bronkitis kronikGagal jantung kongestifBatuk kronik akibat lain-lainDisfungsi laringsObstruksi mekanis (misalnya tumor)Emboli paru

4 Pemeriksaan penunjang4.1. Umum

4.2. Khusus

Laboratorium :o Darah rutino Kadar eusinofil totalo Kadar eusinofil saluran nafaso Kadar IgE

Foto toraks untuk menyingkirkan penyakit lain atau untuk melihat adanya infeksi sebagai faktor pencetus atau penyulit.

Arus puncak ekspirasi (APE)

6


Spirometri Uji bronkodilator Uji provokasi bronkus bila diperlukan (gejala tidak

khas) Uji kulit (alergi)

5 Konsultasi Dokter Spesialis Paru

6 Perawatan rumah sakit Rawat jalan bila asma diluar serangan / serangan akut ringan

Rawat inap bila serangan akut sedang – berat

7 Terapi7.1 Terapi jangka panjangA. Terapi Non-medikamentosa

B. Terapi medikamentosa

“avoidance” menghilangkan faktor pencetus Fisioterapi Senam asma Pendidikan dan penyuluhan kesehatan

1. Kontroler :Asma intermitten : tidak perluAsma persisten ringan :

glukokortikosteroid inhalasi (Budesonid, Flutikason) 200 – 400 µg dua kali sehari (BD/hari)

Asma persisten sedang-berat : glukokortikosteroid inhalasi (Budesonid, Flutikason) 400 - 800 µg BD/hari

Atau glukokortikosteroid oral (Metil prednisolon 1-2 x 4-8 mg/hari)

2. Reliever :Agonis β-2 kerja singkat inhalasi : salmeterol, folmeterol, kapan perlu, maksimal 6 puff/seranganAtau procaterol inhalasi 2 puff/serangan

Bronkodilator oral o Aminofilin 3 x 150 mgo Salbutamol 3 x 2 mgo Terbutalin 3 x 2,5 mgo Theophylin 2-3 x 130-260 mgo Euphylin retard 1-2 x 125-250 mgo Procaterol 2 x 25-50 µg

3. Atau kombinasi kontroler dan reliever (kombinasi bronkodilator – glukokortikosteroid inhalasi) pada asma persisten sedang-berat, misalnya:o Salmeterol/flutikason, 2 x 1 – 2 puffo Folmeterol/budesonid, 2 x 1 - 2 puff

4. Mukolitik, ekspektoran : o ambroksol, 3 x 1 tablet / sirup 3 x cth 1o bromheksin, 3 x 1 tablet / sirup 3 x cth 1o N-asetylcystein, 3 x 1 tablet / sirup 3 x cth 1o Erdostein 3 x 1 kapsul p.o, atau sirup 3 x cth 1

5. Antibiotika oral1. Awal terapi bersifat empirik

Ko-amoksiklav, 3 x 625 mgCiprofloksasin, 2 x 500 mg

7


7.2. Terapi pada serangan akutA. Terapi Non-

medikamentosa

B. Terapi medikamentosa

Levofloksasin, 1 x 500 mgAzitromisin, 1 x 500 mg hari I, dilanjutkan 1 x 250 mg hari berikutnyaEritromisin, 4 x 500 mgMetronidazol, 3 x 500 mg

2. Kalau perlu dikultur, setelah keluar hasil kultur, antibiotika diberikan sesuai kultur

OksigenTerapi cairan

1. Bronkodilatoro Agonis β-2 kerja singkat inhalasi (mis.

Salbutamol) 3x1 nebules (200 mcg) dengan interval 20 menit

o Atau Agonis β-2 kerja singkat injeksi (mis. Terbutalin injeksi) 3 x 0,3-0,5 cc SC dengan interval 20 menit

o Atau kombinasi Agonis β-2 kerja singkat + antikolinergik inhalasi (mis. Salbutamol + Ipratroprium bromide) 3 x 1 nebules dengan interval 20 menit

2. Glukokortikosteroido Metil prednisolon injeksi 62,5 – 125 mgo Atau Budesonide inhalasio Atau Fluticasone propionat inhalasi

Nilai ulang setelah observasi 1 jamRespon baik pulangkanRespon tidak sempurna rawat di rumah sakitRespon Buruk rawat di ICU

Terapi dirawat :1. Bronkodilator

o Agonis β-2 kerja singkat inhalasi (mis. Salbutamol nebules 200 mcg) 4 – 6 x sehariAtau Agonis β-2 kerja singkat injeksi (mis. Terbutalin injeksi) 4-6 x 0,3-0,5 cc SCAtau kombinasi Agonis β-2 kerja singkat + antikolinergik inhalasi (mis. Salbutamol + Ipratroprium bromide) 4-6 x 1 nebules

o Derivat xantinAminofilin bolus 5 – 6 mg/KgBB/kaliAminofilin drip 0,5 – 0,6 mg/KgBB/jam

2. Glukokortikosteroido Metil prednisolon injeksi 2-3 x 62,5 – 125 mg, IV

(dosis maksimum 500 mg/hari)o Atau Budesonide inhalasi 3-6 x 1 nebuleso Atau Fluticasone propionat inhalasi 2 -4 x 1

nebules

3. Antibiotika a. Awal terapi bersifat empirik

o Oral : Ko-amoksiklav, 3 x 625 mg

8


Ciprofloksasin, 2 x 500 mgLevofloksasin, 1 x 500 mgAzitromisin, 1 x 500 mg hari I, dilanjutkan 1 x 250 mg hari berikutnyaEritromisin, 4 x 500 mgMetronidazol, 3 x 500 mg

o Injeksi :Ko-amoksiklav, 3 x 625 mg IVCiprofloksasin, 2 x 200 – 400 mg IVLevofloksasin, 1 x 500 mg IVCeftriakson, 2 x 1 gr IVAmoksisilin, 3 x 500 mg IVMetronidazol, 3 x 500 mg IV

b. Setelah keluar hasil kultur, antibiotika diberikan sesuai kultur

4. Mukolitik / Ekspektoran :o Ambroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x

cth1 o Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x

cth 1 atau injeksi 3 x 1 ampulo N-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1

sacheto Erdostein 3 x 1 kapsul, p.o atau sirup 3 x cth

1

8 Standar rumah sakit Tipe D atau Puskesmas dengan fasilitas perawatan

9 Penyulit / Komplikasi9.1. Karena penyakit

9.2. Karena tindakan

Sinusitis Emfisema subkutis Pneumotoraks Gagal nafas

InfeksiPneumomediastinum

10 Inform concent Perlu bila ada gagal nafas dan membutuhkan pemasangan mesin Bantu nafas (ventilator mekanik) atau tindakan pada penyulit lain.

11 Standar tenaga Dokter umum, Dokter Spesialis Paru

12 Lama perawatan ± 1 minggu

13IX Daftar Pustaka 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Asma:

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia, PDPI, Jakarta, 2004.

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Jakarta. Standard Pelayanan Medik Paru. Jakarta: PDPI Cabang Jakarta: 1998.

9


KANKER PARUNo. ICD-10 : C. 34

I Batasan Dalam pengertian sehari-hari, kanker paru adalah tumor ganas primer yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkogenik)

II Patofisiologi -

III Gejala Klinik Faktor resiko Laki-laki Usia > 40 tahun Perokok Paparan industri tertentu dengan satu atau lebih

gejala : batuk darah, batuk kronik, sesak nafas, nyeri dada dan berat badan menurun

Gejala klinis Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih,

dapat pula purulen) Batuk darah Sesak nafas Suara serak Sakit dada

10



Sulit / sakit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai

sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat Gejala dan keluhan tidak khas seperti :

o Berat badan menuruno Nafsu makan menuruno Demam hilang timbulo Sindroma paraneoplastik, seperti hypertrohic

pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropati

1. Histopatologia. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK)b. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil

(KPKBSK) Karsinoma sel skuamosa (KSS) Adenokarsinoma Karsinoma sel besar (KSB)

2. Staginga. KPKSK limited & extensiveb. KPKBSK sistem TNM

3. Performan status menurut Indeks Karnoffsky

IV Pemerksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan fisik : bervariasi tergantung berat penyakit1. Normal, tumor paru ukuran kecil dan di perifer2. Kelainan, tergantung ukuran dan akibat yang

ditimbulkan oleh masa tumor, misalnya atelektasis, efusi pleura atau penekanan vena cava superior

Foto toraks PA / Lateral, kelainan dapat dilihat bila masa tumor > 1 cm. Curiga kanker paru

Tepi ireguler Indentasi pleura Tumor satelit Invasi ke dinding dada Efusi pleura Efusi perikard Metastase intrapulmoner

Pemeriksaan penunjang

4.1. Umum Foto toraks PA dan Lateral (sesuai letak lesi) Sitologi sputum

4.2. Khusus Bronkoskopi Biopsi aspirasi jarum halus tumor

intrabronkial* Transbronchial needle aspirasi (TBNA)* Transbronchial lung biopsy (TBLB)* Transthorasic Needle Aspiration (TTNA)** Transthorasic Biopsy (TTB)** Aspirasi Jarum halus (AJH) Biopsi lain, seperti biopsi pleura, biopsi KGB

perifer (bila Tak berhasil dengan AJH) Torakoskopi / video assisted thoracoscopy

surgery (VATS)**Catatan * Bila sarana tersedia dan tumor tak mudah berdarah

11


** Bila sarana tersedia

V Diagnosis Banding TB ParuTumor mediastinumAbses paruTuberkulomaPneumonia

Karena keluhan & temuan amat mirip dengan TB paru atau pneumonia, diagnosis seringkali terlambat, setelah pengobatan untuk TB / pneumonia gagal. Hal ini amat sering terjadi pada orang tua dan BTA sputum (-)

VI Penyulit / Komplikasi6.1. Karena penyakit


Sindroma vena kava superior Gawat nafas (penekanan bronkus besar) Batuk darah Infeksi sekunder Nyeri akibat metastasis Hiperkalsemia Berbagai gangguan hormonal

Tergantung tindakan yang dilakukan

VII Penatalaksanaan Pilihan terapi tergantungJenis histopatologiStage klinikPerforman statusKemampuan ekonomia. Pembedahan

Indikasi : KPKBSK stage I dan IIBagian dari combined modality therapyKanker paru dengan kegawatan, misalnya dengan

SVCSSyarat : Faal paru :

- resiko ringan untuk pneumektomi : bila KVP paru kontralateral baik dan VEP1 > 60%

- resiko sedang untuk pneumektomi, bila KVP paru kontralateral ≥ 35% dan VEP1 > 60%

Bila tak memungkinkan, nilai dari analisa gas darah

b. RadiotrapiKuratif :

Kemoterapi neoadjuvant untuk KPKBSK stage III A

Paliatif :Sindroma vena cava superior (SVCS)Nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dadaMetastase tumor ke tulang dan otak

Syarat :Hb > 10 g%Trombosit > 100.000 / dlLeukosit > 3.000 / dl

c. Kemoterapi

12


Indikasi : semua kasus kanker paruSyarat :

Performan status ≥ 70 – 80. Bila < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat anti kanker dengan regimen tertentu dan/atau jadwal tertentu

HB ≥ 10 gr%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak perlu tranfusi segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemi

Granulosit ≥ 1.500 / mm3

Trombosit ≥ 100.000 / mm3

Fungsi hati baikFungsi ginjal baik (creatini clearance > 70

ml/menit)

Regimen kemoterapi untuk KPKSK CAV ( Siklofosfamid, Adriamisin, Vinkristin ) EP ( Etoposit, Sisplatin ) CDE ( Siklofosfamid, Doksorubisin, Etoposit ) EC ( Etoposit, Karboplatin )

Regimen kemoterapi untuk KPKBSK ; CAP II (Sisplatin, Adriamisin, Siklofosfamid) PE (Sisplatin atau karboplatin, Etoposit) Paklitaksel + Sisplatin atau Karboplatin Gemsitabin + Sisplatin atau Karboplatin (bila

tersedia) Dosetaksel + Sisplatin atau Karboplatin (bila

tersedia) Gefinitib oral (digunakan sebagai terapi

adjuvant, bila tersedia)

c. Terapi paliatif, suportifAnalgetik : asam mefenamat, tramadol, ketotifen,

parasetamol+codein, MstRadioterapi pada SVCS dan metastase ke tulang,

bila tak mempan dengan analgetik Punksi cairan pleuraWSD pada efusi pleura masifPleurodesis pada efusi plura masif

d. Rehabilitasi medis

VIII Catatan Tambahan

Perhatian khusus

Pencegahan : Menghindari faktor-faktor seperti polusi udara, rokok, pekerjaan tertentu, infeksi

Untuk diagnosis yang lebih dini, setiap penderita dengan gejala-gejala respiratorik, umur ≥ 50 tahun, perokok berat, BTA sputum (-), dengan dugaan tuberkulosis atau pneumonia berulang, harus dicurigai menderita kanker paru, bila respon klinik pengobatan tidak memadai setelah 1-2 minggu. Pada kasus-kasus seperti ini, pemeriksaan yang menjurus ke arah kanker paru harus dilaksanakan.

IX 1. Carney DN, Shepherd FA, In: Hansen HH ed. Textbook of lung cancer. Treatment of SCLC: Chemotherapy. London: Martin Dunitz Ltd; 2000. p.261 – 272

2. Levasseur P. Thymomas. Aisner J, Arriagada R,

13


Green MR, Martini N, Peny MC, Eds. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore Maryland: Williams and Wilkins; 1996. p.653 – 667

3. Jusuf A. Kontribusi Pengembangan Pelayanan, Penelitian dan Pendidikan di Bidang Onkologi Paru untuk Menghadapi Tantangan Kesehatan Respirasi di Masa Depan. Pidato pada pengukuhan sebagai guru tetap dalam bidang Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi pad Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 22 Mei 2004

4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK): Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. PDPI. Jakarta: 2005

PNEUMONIA

No. ICD-10 : J 12 – 18I Batasan Adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh

mikroorganisme (bakteri, virus dan parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk

II Patofisiologi -

III Gejala klinis Batuk-batuk (dari kering sampai berdahak) Perubahan karakteristik dahak / purulen Sesak nafas yang semakin memberat Kadang-kadang disertai nyeri dada dan batuk

darah Demam

IV Pemeriksaan dan diagnosis

Pemeriksaan fisik Suhu tubuh ≥ 380C (aksila) / riwayat demamPemeriksaan fisik paru : ditemukan tanda-tanda

konsolidasi, suara nafas bronkovesikuler/bronkial, ronki

Pemeriksaan penunjangUmum Foto toraks PA dan Lateral (sesuai letak lesi)

Infiltrat sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”, penyebaran bronkogenik dan interstiasial serta kadang-kadang gambaran kaviti dan efusi pleura

Laboraturium darah rutinLeukosit : ≥ 10.000/mm2, kadang-kadang mencapai 30.000/mm2

Hitung jenis : pergeseran ke kiriLED meningkat

Pemeriksaan bakteriologi sputum

4.2. Khusus Pemeriksaan mikroorganisme dan uji sensitiviti

14



dari :SputumAspirasi trantrakeal*Aspirasi transtorakal*Bilasan bronkus

Analisa gas darah, pada stadium lanjutCatatan : * bila ada sarana

Berdasarkan klinis dan epidemiologisPneumonia komuniti (community-acquired pnemonia /

CAP)Pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia /

HAP)Pneumonia aspirasiPneumonia pada penderita immunocompromised

Berdasarkan penyebab Pneumonia bakterial / tipikalPneumonia atipikalPneumonia virusPneumonia jamur (dibicarakan tersendiri)

Berdasarkan predileksi infeksi1. Pneumonia lobaris2. Bronkopneumonia3. Pneumonia interstisial

V Diagnosis differensial TB ParuMikosis paruTumor paru



Abses paruEmpiemaAtelektasisSeptikemisGagal nafas

1. Perdarahan2. Empiema3. Septikemia

VII Penatalaksanaan7.1 Non-Farmakologi

7.2 Farmakologi

IstirahatO2

Hidrasi (terapi cairan)

Antibiotika Awal terapi bersifat empirik

Oral : Ko-amoksiklav, 3 x 625 mgCiprofloksasin, 2 x 500 mgLevofloksasin, 1 x 500 mgAzitromisin, 1 x 500 mg hari I, dilanjutkan 1 x 250 mg hari berikutnyaEritromisin, 4 x 500 mgMetronidazol, 3 x 500 mg

Injeksi :Ko-amoksiklav, 3 x 625 mg IVCiprofloksasin, 2 x 200 – 400 mg IVLevofloksasin, 1 x 500 mg IVCeftriakson, 2 x 1 gr IV

15


7.3 Terapi khusus

Amoksisilin, 3 x 500 mg IVMetronidazol, 3 x 500 mg IV

Setelah keluar hasil kultur, antibiotika diberikan sesuai kultur

Mukolitik / Ekspektoran :Ambroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x cth1 Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x cth 1

atau injeksi 3 x 1 ampulN-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1 sachet

Pengisapan lendir bila perlu dengan bronkoskopiBronchial toilet bila terdapat :

- retensi sputum- atelektasis

Ventilator mekanik bila terjadi gagal nafas

VIII Catatan Tambahan Rawat inap bila :1. Skor PORT ≥ 702. Bila skor PORT 70 maka penderita tetap perlu

dirawat inap bila dijumpai salah satu kriteria dibawah ini :o Frekwensi nafas > 30 x / menito PaO2/FiO2 < 250 mmHgo Foto torak paru menunjukkan kelainan

bilateralo Foto torak paru melibatkan > 2 lobuso Tekanan darah sistolik < 90 mmHgo Tekanan darah diastolik < 60 mmHg

3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

IX Daftar Pustaka Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Jakarta. Standard Pelayanan Medik Paru. Jakarta: PDPI Cabang Jakarta: 1998

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Pneumonia Komuniti Di Indonesia. Jakarta; PDPI: 2003

Rabbat A, Huchon GJ. Bacterial Pneumonia. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR ed. Clinical Respiratory Medicine. 2and ed. Pennsylvania: Mosby, Inc; 2004. p.273-287

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)

No. ICD-10 : J. 44

I Batasan Adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang bercun / berbahaya.

II Patofisiologi

III Gejala Klinis Faktor resiko Laki-laki Usia > 40 tahun Riwayat pajanan : asap rokok, polusi udara, polusi

tempat kerja

16



Gejala klinis Sesak nafas Batuk kronik, produksi sputum Keterbatasan aktiviti

PPOK StabilDerajat 0 : BeresikoDerajat 1 : PPOK RinganDerajat 2 : PPOK SedangDerajat 3 : PPOK Berat

PPOK eksaserbasi akut

IV Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan fisik : bervariasi tergantung berat penyakitNormalKelainan

Bentuk dada : barel chest Penggunaan otot bantu nafas Pelebaran sela iga Hipertropi otot bantu nafas Fremitus melemah, sela iga melebar Hipersonor Suara nafas vesikuler melemah atau normal Ekspirasi memanjang Mengi (wheezing)

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Laboratorium : Darah rutin Foto toraks PA dan Lateral untuk menyingkirkan

penyakit lain atau untuk melihat adanya infeksi sebagai faktor pencetus atau penyulitFoto toraks curiga PPOK1. Normal2. Kelainan

o Hiperinflasio Hiperluseno Diafragma mendataro Corakan bronkovaskuler meningkato Bullao Jantung pendulum

Analisa gas darah (AGDA)

4.2. Khusus Arus puncak ekspirasi (APE) Spirometri Uji bronkodilator* 1 anti tripsin* DLCO*Catatan : * bila ada sarana

V Diagnosis Banding Asma bronkialBronkiektasisTuberkulosisSindroma Obstruksi Pasca Tuberkulosis (SOPT)Gagal jantung kongestif

VI Penyulit / Komplikasi6.1. Karena penyakit Kor pulmonale

Pneumotoraks

17



Gagal nafas

Intoksikasi oksigen

VII PenatalaksanaanTerapi jangka panjang7.1. Non-Farmakologi

7.2. Farmakologi

Hindari faktor pencetus “Domiciliary oxygen therapy” dengan aliran rendah

± 15 jam/hari bila PaO2 < 55 mmHg Fisioterapi

o Latihan relaksasio Latihan bernafas

Rehabilitasi psikis Rehabilitasi pekerjaan Pendidikan kesehatan kepada keluarga

Sesuai derajat PPOK1. Derajat I : PPOK Ringan

Bronkodilator kerja singkat (Short Acting β-2Agonis/SABA, Antikolinergik kerja pendek) inhalasi kalau perlu o Ipratroprium bromide, MDI 20 mcg/semprot,

3-4 x 40 mcg/hari (Kombinasi dengan SABA)Antikolinergik kerja lama untuk pemeliharaano Tiotroprium, HandiHaler, 1 x sehari

2. Derajat II : PPOK SedangPengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilatoro Antikolinergik kerja lama sebagai

pemeliharaanTiotropium bromide, HandiHaler, 1 x sehari

o Long Acting β-2 Agonis (LABA)Salmeterol, MDI 25 mcg/semprot, 2 x 2-4 semprot/hariFormeterol, MDI 4,5; 9 mcg/semprot, 1-2 x 4,5-9 mcg

o Xantin : Aminofilin 3 x 150 – 200 mg, oral Aminofilin lepas lambat 2 x 225 mg, oral Terbutalin 3 - 4 x 1,5 - 2,5 mg, oral Teofilin 2-3 x 130-260 mg, oral Teofilin lepas lambat 2 x 125 – 300 mg, oral Eufilin retard 1-2 x 125-250 mg, oralSimptomatik : mukolitik, ekspektoran

Ambroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x cth1 Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x

cth 1 N-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1

sachetRehabilitasi

3. Derajat III : PPOK BeratPengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilatoro Antikolinergik kerja lama sebagai

pemeliharaanTiotropium bromide, HandiHaler, 1 x sehari

o Long Acting β-2 Agonis (LABA)Salmeterol, MDI 25 mcg/semprot, 2 x 2-4

18


Terapi pada serangan akut

Non-Farmakologi

7.5. Farmakologi

semprot/hariFormeterol, MDI 4,5; 9 mcg/semprot, 1-2 x 4,5-9 mcg

o Xantin : Aminofilin 3 x 150 – 200 mg, oral Aminofilin lepas lambat 2 x 225 mg, oral Terbutalin 3 - 4 x 1,5 - 2,5 mg, oral Teofilin 2-3 x 130-260 mg, oral Teofilin lepas lambat 2 x 125 – 300 mg, oral Eufilin retard 1-2 x 125-250 mg, oralo Pengobatan komplikasi, misalnya infeksi

Antibiotika oralAwal terapi bersifat empirik

Ko-amoksiklav, 3 x 625 mgCiprofloksasin, 2 x 500 mgLevofloksasin, 1 x 500 mgAzitromisin, 1 x 500 mg hari I, dilanjutkan 1 x 250 mg hari berikutnyaEritromisin, 4 x 500 mgMetronidazol, 3 x 500 mg


o Kortikosteroid inhalasi/sistemik bila memberi respon klinis atau eksaserbasi berulang

Budesonid, MDI, 100 – 800 mcg/hariMetil prednisolon oral, 2 x 4 – 8 mg/hari

o Simptomatik : mukolitik, ekspektoranAmbroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x

cth1 Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x

cth 1 N-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1

sachetRehabilitasiTerapi oksigen jangka panjang bila gagal nafas

Terapi OksigenTerapi cairanTerapi nutrisiRehabilitasi fisik dan respirasiEvaluasi progresifiti penyakitEdukasi

Optimalisasi penggunaan obat-oabtanBronkodilator

o Kombinasi Agonis β-2 kerja singkat + antikolinergik inhalasi (mis. Salbutamol + Ipratroprium bromide) 4-6 x 1 nebules / hari

o Xantin intravenaAminofilin bolus 5-6 mg/KgBB/kaliAminofilin drip 0,5-0,6 mg/KgBB/jam

o Agonis β-2 kerja singkat inhalasi (mis. Salbutamol nebules 200 mcg) 4 – 6 x sehariAtau Agonis β-2 kerja singkat injeksi (mis. Terbutalin injeksi) 4-6 x 0,3-0,5 cc SC

Kortikosteroid sistemiko Metil prednisolon injeksi 2 x 62,5 – 125 mg

19


o Atau Budesonide inhalasi 2-4 x 1 nebuleso Atau Fluticasone propionat inhalasi 2-4 x 1

nebules

3. Antibiotika Awal terapi bersifat empirik


Injeksi :Ko-amoksiklav, 3 x 625 mg IVCiprofloksasin, 2 x 200 – 400 mg IVLevofloksasin, 1 x 500 mg IVCeftriakson, 2 x 1 gr IVAmoksisilin, 3 x 500 mg IVMetronidazol, 3 x 500 mg IV


Mukolitik / Ekspektoran :Ambroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x cth1 Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x cth 1

atau injeksi 3 x 1 ampulN-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1 sachet

Rawat ICU bila terjadi gagal nafas

VIII Catatan Tambahan Pencegahan Menghindari faktor-faktor seperti polusi udara,

rokok, pekerjaan tertentu, infeksi Menegakkan diagnosis sedini mungkin terutama

menentukan ada tidaknya obstruksi saluran nafas agar dapat diberikan pengobatan maksimal dan mengembalikan/memelihara fungsi paru normal


Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik): Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. PDPI. Jakarta: 2003

20


EFUSI PLEURA

No. ICD-10 : A 15.0, A 16.0, J 90-91

I Batasan Adalah terdapatnya cairan dalam rongga pleura yang terjadi akibat proses radang, keganasan, gangguan nutrisi maupun pemyakit jantung. Di Indonesia efusi pleura sering terjadi akibat tuberkulosis dan pada orang tua akibat keganasan.

II Patofisiologi Terdapatnya cairan dalam rongga pleura yang dapat disebabkan oleh : Tuberkulosis Infeksi non tuberkulosis Keganasan primer / metastasis Reaksi radang ikutan proses lain

III Gejala Klinis Gejala klinis yang sering dijumpai adalah : Sesak nafas Batuk-batuk


Pemeriksaan fisik, pada sisi yang sakit Dada sisi yang sakit lebih cembung dan

pergerakan tertinggal pada pernafasan Fremitus melemah Perkusi pekak Suara nafas menghilang

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Foto toraks PA dan lateral (sesuai letak cairan) Analisa cairan pleura : kimia, hitung jenis sel Mikrobiologi Sitologi

4.2. KhususPunksi cairan pleura dan biopsi pleuraTorakoskopi atas indikasi, bila ada saranaBila dicurigai keganasan, dilakukan pemeriksaan yang

sesuai

V Diagnosis Banding PleuropneumoniaSchwarte (penebalan pleura)Atelektasis

VI Penyulit / Komplikasi6.1. Karena penyakit Empiema

Penekanan paru dan organ-organ mediastinum Schwarte (penebalan pleura)

21


6.2. Karena tindakan PneumotoraksPerdarahan

VII PenatalaksanaanNon-Farmakologi

Farmakologi

Terapi khusus

-

Sesuai dengan penyebab efusi pleura. Bila penyebabnya belum diketahui, dapat dipertimbangkan pengobatan anti tuberkulosis, terutama pada usia muda.

Punksi cairan pleura Bila cairan cukup banyak dilakukan pemasangan

WSD Pada efusi pleura ganas dan masif, dapat

dipertimbangkan pleurodesis Analetik kalau perlu :

asam mefenamat 3 x 500 mg/hari, oraltramadol 2 x 1 tablet/hari, oral atau suppositoriaketotifen suppositoria

VIII Catatan Tambahan -

IX Daftar Pustaka 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Jakarta. Standard Pelayanan Medik Paru. Jakarta: PDPI Cabang Jakarta: 1998

2. Light RW. Pneumothoraks. In: Pleural dissease. Third ed. Baltimore: Williams & Wilkins: 1995. p.242-277

PNEUMOTORAKS

No. ICD-10 : A 15.0, A 16.0, J 93

I Batasan Adalah adanya udara bebas di dalam rongga pleura antara dinding dada dan paru yang disebabkan oleh trauma dada, penyakit paru, atau yang terjadi secara spontan. Kadang-kadang terjadi pada wanita akibat endometriosis ( yang terjadi bersamaan saat haid )

II Patofisiologi

22


III Gejala Klinis


Sesak nafas dan atau nyeri dada yang terjadi mendadak dan semakin berat

Pada pneumotoraks ventil, sesak nafas semakin lama semakin hebat, nadi lebih cepat, gelisah, keringat dingin dan sianosis

Pneumotoraks katamenial terjadi bersamaan dengan menstruasi

Berdasarkan penyebabnyaPneumotoraks spontan

Pneumotoraks spontan primerPneumotoraks spontan sekunder

Pneumotoraks traumatikPneumotoraks artifisialPneumotoraks iatrogenik

Berdasarkan jenis fistel Pneumotoraks terbukaPneumotoraks tertutupPneumotoraks ventil

Berdasarkan luas pneumotoraks1. Pneumotoraks parsial2. Pneumotoraks total



pergerakan tertinggal pada pernafasan Fremitus melemah Perkusi hipersonor Suara nafas menghilang

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Foto toraks PA

Udara dalam rongga dada dan kollaps paru yang dibatasi oleh bayangan pleura viseralKadang-kadang diperlukan foto dalam ekspirasi maksimal bila dicurigai pneumotoraks ringan atau foto lateral bila diduga disertai efusi pleura

Khusus Bronkoskopi

V Diagnosis Banding EmfisemaAsma bronkialIMA (Infark Miokard Akut)Emboli paru



Emfisema subkutis Efusi pleura Empiema Pada pneumotoraks ventil dapat terjadi torsi

jantung dan pembuluh darah besar Gagal nafas

Emfisema subkuitsEdem paruPerdarahanEmpiema

VII PenatalaksanaanNon-Farmakologi Pemasangan “mini WSD” / pungksi aspirasi

23


Farmakologi

Terapi khusus

emergensi O2

Fisioterapi

Tergantung penyakit dasar. Jika disebabkanoleh TB paru diperlukan obat-obat anti tuberkulosis (OAT)

Pemasangan WSD, dengan Nellaton Catheter no 20 atau Thorax tube no 28

Pleurodesis bila pneumotoraks berulang, dengano Tetrasiklin 35 mg/KgBBo Doksisiklino Talc slurry 4 gram, bila adao Bleomycine HCl 60 mg

Analetik kalau perlu :asam mefenamat 3 x 500 mg/hari, oraltramadol 2 x 1 tablet/hari, oral atau suppositoriaketotifen suppositoria

Terapi hormonal bila pneumotoraks katamenial (konsul kebagian Obstetri & Ginekologi)

Torakoskopi untuk pemasangan klep (bila ada sarana)

Pembedahan pada pneumotoraks dengan fistel menetap (bila mungkin)



Vanderschueren R. Pneumotoraks. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR ed. Clinical Respiratory Medicine. 2and ed. Pennsylvania: Mosby, Inc; 2004. p.719 – 722

24


EMPIEMA

No. ICD-10 : J 86

I Batasan Yaitu adanya cairan purulen / pus di dalam rongga pleura akibat infeksi paru atau pleuraMenurut Vianna, definisi empiema adalah bila pada cairan pleura ditemukan kultur kuman positif atau jumlah leukosit > 15.000/mm3 dan kadar protein > 3,0 g/dl

II Patofisiologi

III Gejala Klinis Didapat cairan purulen / seropurulen pada punksi pleura

Gejala yang sering didapat adalah : demam, sesak nafas, batuk-batuk.



pergerakan tertinggal pada pernafasan Fremitus melemah Perkusi pekak Suara nafas menghilang

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Foto toraks PA dan Lateral (sesuai letak lesi) Laboratorium

Darah rutin : leukosit PMN meningkatAnalisis cairan pleura

Pemeriksaan bakteriologi o Sediaan apus cairan pleura dengan pulasan

gram dan bakteriologi BTAo Biakan kuman dan uji sensitiviti untuk kuman

non TB dan uji resistensi untuk kuman TBo Bila diduga kuman anaerob sebagai

penyebab gunakan medium transport BHI (Brain Heart Infusion) bila ada sarana.

Pemeriksaan parasitologi amuba

4.2. Khusus Punksi pleura Torakoskopi atas indikasi (bla ada sarana)

V Diagnosis Banding Pleuritis eksudativa TB

25


PleuropneumoniaAbses paru



Septikemia Fistula

PerdarahanPiopneumotoraks


7.2 Farmakologi

7.3 Terapi khusus

Istirahat





1. WSD, dengan Nellaton Catheter no 20 atau Thorax tube no 28.

2. Analetik kalau perlu :asam mefenamat 3 x 500 mg/hari, oraltramadol 2 x 1 tablet/hari, oral atau suppositoriaketotifen suppositoria

3. Bedah bila konservatif gagal



Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. In: Pleural dissease. Third ed. Baltimore: Williams & Wilkins: 1995. p.129-153

26


BRONKITIS AKUT

No. ICD-10 : J 20

1 Batasan Adalah proses radang akut pada saluran nafas bawah. Tidak dijumpai kelainan radiologi. Penyebab tersering adalah virus. Bila berlangsung lebih dari 5 – 7 hari dan terjadi perubahan warna sputum perlu dipikirkan infeksi bakteri.

2 Patofisiologi

3 Gejala Klinis Demam Batuk-batuk (dari batuk kering sampai berdahak)

27


Kadang-kadang disertai sesak nafas Kadang-kadang nyeri dada

4 Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Foto toraks PA dan Lateral Laboraturium darah rutin

Hitung leukosit mungkin meningkatHitung jenis, terdapat dominasi sel leukosit PMN

Pemeriksaan bakteriologi sputum atas indikasi

4.2. KhususSesuai komplikasi

5 Diagnosis Banding Infeksi saluran nafas bagian atasBronkopneumoniaTB paru



Pneumonia Abses paru Empiema Septikemis

-7 Penatalaksnaan

7.4 Non-Farmasi

7.5 Farmasi

7.6 khusus

Istirahat O2

Hidrasi (terapi cairan)

1. Mukolitik / Ekspektoran :Ambroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x cth1 Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x cth 1 atau injeksi 3 x 1 ampulN-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1 sache

2. Antitusif bila perlu3. Antibiotika

Awal terapi bersifat empirikOral :

Ko-amoksiklav, 3 x 625 mgCiprofloksasin, 2 x 500 mgLevofloksasin, 1 x 500 mgAzitromisin, 1 x 500 mg hari I, dilanjutkan 1 x 250 mg hari berikutnyaEritromisin, 4 x 500 mgMetronidazol, 3 x 500 mg



4. Terapi inhalasi bila perlu5. Sesuai komplikasi


28



2. Vanderschueren R. Pneumotoraks. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR ed. Clinical Respiratory Medicine. 2and ed. Pennsylvania: Mosby, Inc; 2004. p.719 – 722

ABSES PARU

No. ICD-10 : J 85

1 Batasan Yaitu lesi nekrotik parenkim paru yang mengandung pus yang biasanya membentuk gambaran “air-fluid level” pada rontgentoraks

2 Patofisiologi Sering berhubungan dengan: Keadaan gigi yang jelek atau penyakit peiodontal Alkoholisme kronik Penggunaan obat-obat intravena Kanker kepala dan leher Pneumonia aspirasi

Biasanya bersifat polimikrobial

3 Gejala Klinis Demam tinggi, menggigil Bauk-batuk. Mula-mula jumlah dahak sedikit, bila

rongga abses berhubungan dengan bronkus yang agak besar maka isi abses dibatukkan keluar dalam jumlah banyak, berupa pus

Kadang-kadang disertai hemaptoe Sering dahak berbau busuk atau bercampur darah Berat badan menurun Nyeri dada

4 Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Foto toraks PA dan Lateral (sesuai letak lesi)

Rongga berisi udara dan cairan dalam jaringan paru dengan “air fluid level”

Laboratorium darah : leukosit, LED meningkat Sediaan hapus sputum dengan pulasan gram,

biakan dan uji sensitiviti terhadap kuman mikroorganisme

4.2. Khusus Bronkoskopi Tomografi, bila ada sarana CT scan toraks

29


5 Diagnosis Banding EmpiemaBula terinfeksiKanker paru



Batuk darah masif Sepsis Infeksi jamur Pembentukan fungus ball

Tergantung tindakan

7 Penatalaksanaan

7.1 Non-Farmasi

7.2 Terapi medikamentosa

7.3 Terapi khusus

IstirahatFisioterapi bila sputum banyak

Antibiotika Awal terapi o Ampisilin 4 x 500 mg IV

Khloramfenikol 4 x 500 mg IVSampai rongga abses menutup (± 2 minggu)

o Co-amoksiklav 3 x 500 mg IV3 – 5 hari, dilanjutkan 3 x 500 mg oral

o Ciprofloksasin injeksi 2 x 200 mg IV 3-5 hari, dilanjutkan oral 2 x 500 mg

o Ceftriakson 2 x 1 gr IVo Levofloksasin 1 x 500 mg IV 3 hari dilanjutkan

oralo Metronidazol 3 x 500 mg IV dilanjutkan oral, bila

dahak berbau busuk (infeksi kuman anaerob)Setelah keluar hasil kultur dan sensitiviti kuman banal, antibiotika diberikan sesuai kultur

4. Mukolitik / Ekspektoran :Ambroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x cth1 Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x cth 1

atau injeksi 3 x 1 ampulN-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1 sache

6. Antipiretik, kalau perlu

1. Terapi penyebabMisalnya, abses hepar : Kloroquin

2. Terapi penyulitMisalnya, empiema : pasang WSD

3. Bila ada “fungus ball” diserta batuk darah biasanya perlu pembedahan (reseksi paru)

8 Catatan Tambahan

9 Daftar Pustaka Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Jakarta. Standard Pelayanan Medik Paru. Jakarta: PDPI Cabang Jakarta: 1998

Goetz MB, Rhew DC, Torres A, Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abses, and Empyema. In : Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. Fourth Edition. Volume one. Philadelphia: Elsevier; 2005. p.920-978

30


BRONKIEKTASIS

No. ICD-10 : J 47

I Batasan Adalah penyakit paru yang ditandai oleh dilatasi yang disertai destruksi dinding bronkus yang kronis danmenetap. Keadaan dapat terjadi akibat kelainan kongenital, infeksi menahun dan berulang, faktor mekanik, maupun gangguan saraf perifer otot-otot bronkus

II Patofisiologi

III Gejala Klinis Bisa tidak ditemukan, atau

31


Batuk produktif, kadang-kadang sputum sangat banyak

Batuk pada perubahan posisi Batuk darah berulang Pada keadaan berat dapat ditemukan sesak nafas

kronik dan hilang timbul


Pemeriksaan fisik Auskultasi paru : ronki basah terutama di basal

paru Clubbing finger Sputum 24 jam : sputum 3 lapis

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Foto toraks PA dan lateral (sesuai letak lesi) Laboraturium darah rutin : hitung leukosit

meningkat Kultur dan sensitiviti kuman banal sputum

4.2. KhususBronkografi, bila ada saranaCT scan toraksKultur dan resistensi kuman banal dari aspirasi torakal,

bronkoskopi (atas indikasi)

V Diagnosis Banding Fibrosis kistikTB paruBronkitis kronik

VI Penyulit6.1. Karena penyakit Sepsis

Hemaptoe masif Gagal nafas)

VII Penatalaksanaan7.1 Non-Farmasi


Oksigen Fisioterapi, bila memungkinkan

“Postural drainage” bila dahak banyak

“Breathing excercises” “Coughing excercises”


Oral : Ko-amoksiklav, 3 x 625 mgCiprofloksasin, 2 x 500 mgLevofloksasin, 1 x 500 mgAzitromisin, 1 x 500 mg hari I, Eritromisin, 4 x 500 mgMetronidazol, 3 x 500 mg


Setelah keluar hasil kultur, antibiotika

32


7.3 Terapi khusus

diberikan sesuai kulturMukolitik / Ekspektoran :

Ambroksol 3 x1 tablet, p.o atau sirup 3 x cth1 Bromheksin 3 x 1 tablet , p.o atau sirup 3 x cth 1

atau injeksi 3 x 1 ampulN-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau 3 x 1 sache

Bronkodilator bila ada obstruksiDrip aminofilin 0,5 – 0,6 mg/KgBB/jamSalbutamol nebules 200 mcg, 4 – 6 x sehariTerbutalin respul 5 mg/2ml, 3-4 kali sehari

Anti perdarahan bila ada hemaptoeo Asam tranheksamin, 3 x 500 mg IV/oralo Vitamin K, 3 x 1 ampul IV, atau 3 x 1 tablet

oralo Vitamin C, 3 x 1 ampul IV, atau 3 x 1 tablet

oralo Ethamsilat (dicynone), 3 x 1 ampul IV, atau 3

x 1 tablet oralo Adrenokrom (Adonna) drip 1 ampul dalam

Dextrose 5% 8 jam perkolf

Pembedahan : lobektomi atau pneumektomi bila kelainan unilateral disertai keluhan infeksi berulang atau batuk darah masif



Barker AF. Bronchiectasis. In : Albert RK, Spiro SG, Jett JR ed. Clinical respiratory medicine. 2and ed. Pennsylvania: Mosby, inc; 2004. p.351 - 357

33


MIKOSIS PARU

No. ICD-10 : J 12.2

I Batasan Yaitu infeksi paru yang disebabkan oleh jamur, baik infeksi primer maupun sekunder

Jamur yang dapat menginfeksi paru :Jamur patogen

EndemikHistoplasmosisBlastomikosisKoksidiomikosisParakoksidiomikosisSporotrikosis

Non endemikKriptokokosis

Jamur oportunistiko Aspergilosis*o Mukormikosis*o Kandidosis*

*Terbanyak

II Patofisiologi Faktor predisposisi Penderita diabetes melitus Penderita yang mendapat antibiotika atau steroid

untuk jangka lama Penderita yang mendapat sitostatik Penderita dengan defisiensi imunologis

III Gejala Klinis Tidak ada gejala yang khas, gejala dapat berupa:Batuk-batukBatuk darah berulangDemamMungkin timbul sesak nafas

IV Pemerikasaan dan Diagnosis

Pemeriksaan penunjang4.1. Umum Foto toraks PA dan Lateral (sesuai letak lesi) Mikroskopis dan biakan jamur dari sputum Serologi jamur, bila ada sarana

34


4.2. Khusus Bronkoskopi : bilasan bronkus (bila perlu) Tomografi, bila ada sarana CT scan toraks

V Diagnosis Banding Pneumonia karena penyakit lainTuberkulosis paruTumor paru

VI PenyulitKarena penyakit


Batuk darah Sepsis

-


7.5 Farmakologi

7.6 Terapi khusus

IstirahatFisioterapi atas indikasi

Tergantung jenis jamur, umumnya dipakai obat-obat golongan ketokonazol, itrakonazol dan flukonazol. Kadang-kadang perlu amfoterisisn B

Bila ada “fungus ball” diserta batuk darah biasanya perlu pembedahan (reseksi paru)

VIII Catatan Khusus


2. Perhimpunan Mikologi Kedokteran Manusia dan Hewan Indonesia. Konsensus FKUI-PMKI Tentang Tatalaksana Mikosis Sistemik. Jakarta; Balai Penerbit FKUI: 2001

NODUL PARU SOLITER

35


No. ICD-10 : C. 34

1 Nama penyakit / diagnosis

Nodul paru soliter Adalah resi radiologik berbentuk bulat soliter dikelilingi olh jaringan paru normal

2 Kriteria diagnosis Gambaran radiologik Dapat dengan atau tanpagejala klinik seperti

batuk-batuk, batuk berdarah

3 Diagnosis diffrensial Tumor paru ( jinak maupun ganas)Tuberkuloma Pneumonia eusinofilikSindroma loefflerHemangiomaMikosis paru

4 Pemeriksaan penunjang

7.1 umum

4.2. Khusus

Laboratorium rutin,o Darah rutin: Hb, lekosit, LED, hitung jenis,

eusinofil totalo Feces: rutin + telur cacingo Serologi : jamur

Foto toraks PA dan Lateral (sesuai letak lesi) Uji mantoux

CT scan toraks Bronkoskopi Biopsy transbronkial (TBLB) Biopsi transthorakal (TTB) dengan tuntunan CT

scan atau USG Thorakostomi bila diagnosis pasti belum bisa

ditegakan

5 Konsultasi Dokter spesialis paru 6 Perawatan rumah sakit Rawat jalan

Catatan :bila rawat inap diagnostic lebih cepat7 Terapi

Umum7.1 Terapi non medikamentosa7.2 Terapi

medikamentosa7.3 Terapi khusus

-

1. simtomatik2. terapi sesuai penyakit

sesuai indikasi

8 Standar rumah sakit Rumah Sakit tipe B dan C

9 Penyulit9.1. Karena penyakit


Batuk darah kanker, penyakit memburuk mikosis, infeksi sistemik

Batuk darah, pneumothorak

10 Informed consent Perlu karena banyak dilakukan tindakan invasif

11 Standar tenaga Dokter spesialis paru

36


12 Lama perawatan Lama pembedahan 10-14 hariDengan pembedahan 20 hari

13 Masa pemulihan Dengan pembedahan 7 hari

14 Out put Bukan kanker : sembuhKanker : kekambuhan, penyebaran penyakit

15 PA Diperlukan untuk diagnosis pasti

16 Autopsi/ risalah rapat dianjurkan17 Bidang terkait Anestesi

Bedah thorak Patologi klinik Mikrobiologi

18 Fasilitas khusus Kamar bedah thoraks, bila dilakukan tindakan bedah

19 Pencegahan Untuk penemuan kasus yang lebih dini, setiap penderita dengan gejala-gejala respiratorik, terutama laki-laki, umur 40 tahun, perokok berat, sputum BTA (-), dengan dugaan tuberkulosis atau pneumonia berulang, harus dicurigai menderita kanker paru, bila respon klinik pada awal pengobatan tidak memadai.pada kasus-kasus seperti ini, pemeriksaan yang menjurus kepada kanker paru harus dilaksanakan

20 Catatan Tambahan -


Levasseur P. Thymomas. Aisner J, Arriagada R, Green MR, Martini N, Peny MC, Eds. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore Maryland: Williams and Wilkins; 1996. p.653 – 667

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tumor mediastinum (Tumor mediastinum nonlimfoma): Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. PDPI. Jakarta: 2003

37


ACUTE RESPIRTORY DISTRESS SYNDROME

No. ICD-10 : J. 80

1 Nama penyakit / diagnosis

Adalah gagal nafas akut yang ditandai dengan hipoksemia berat dan edema paru non kardiogenik, akibat inflamasi akut, peningkatan permeabilitas kapiler dan mengurangnya compliance paru

2 Kriteria diagnosis Gejala klinis Demam Batuk-batuk (dari batuk kering sampai berdahak) Sesak nafas Kadang-kadang nyeri dada

3 Diagnosis diffrensial Infeksi saluran nafas bagian atasBronkopneumoniTB paru

4 Pemeriksaan penunjang

7.2 umum

4.2. Khusus

Foto toraks PA dan Lateral Laboratorium rutin,

o Hitung lekosit mungkin meningkato Hitung jenis, terdapat dominasi sel lekosit PMN

Analisa gas darah (AGDA) Pemeriksaan bakteriologi sputum atas indikasi Sesuai komplikasi

5 Konsultasi Dokter spesialis paru

6 Perawatan rumah sakit Rawat jalanCatatan :bila rawat inap diagnostic lebih cepat

7 Terapi

38


Umum7.1 Terapi non

medikamentosa


7.3 Terapi khusus

1. Istirahat 2. O23. Hidrasi (terapi cairan)

1. mukolitik / ekspektoran (salah satu)o Ambroksol 3 x 1 tablet, po atau sirup 3 x cth1o Bromheksin 3 x 1 tablet, p.o atau sirup 3x

cth1 atau injeksi 3 x 1 ampulo N-asetilsistein 3 x 1 kapsul, p.o atau sirup 3 x 1

sache atau injeksi

o Erdostein 3 x 1 kapsul p.o atau sirup 3 x cth1

2. Antitusif bila perlu3. Antibiotik

Awal terapi bersifat empiriko Oral :Ko-amoksiklav, 3 x 625 mgCiprofloxasin, 2 x 500 mgLevofloxasin, 1 x 500 mgAzitromisin, 1 x 500 mgEritromisin, 4 x 500 mgMetronidazol, 3 x 500 mg

o Injeksi Ko-amoksiklav, 3 x 625 mg IV Ciprofloksasin 2 x 200 mg IV Levofloxasin 1 x 500 – 750 mg IV Cefritriakson, 2 x 1-2 gr IV Cefotaksim, 2 x 1-2 gr IV Meropenem, 2 x 1 gr IV Azitromisin injeksi 1 x 500 mg IV Metronidazol, 3 x 500 mg IV


4. kortikosteroid Metil prednisolon injeksi 2 x 62,5–125 mg Atau Budesonide inhalasi 4-6 x 1 Atau fluticasone propionat inhalasi 2- 4 x 1 respues

1. Terapi inhalasi2. Ventilator3. Sesuai komplikasi

8 Standar rumah sakit Rumah Sakit tipe B dan C dengan saran ICU

9 Penyulit9.1 Karena penyakit

9.2 Karena tindakan

Pneumonia Abses paru Empiema septikemis

-

10 Informed consent Perlu , bila memerlukan ventilator

11 Standar tenaga Dokter spesialis paru, dokter spesialis anestesi/konsultan Intensif Care

39


12 Lama perawatan Tergantung kondisi13 Masa pemulihan Kurang-lebih 1 minggu14 Out put Sembuh total

KomplikasiMeninggal

15 PA -

16 Autopsi/ risalah rapat -

17 Bidang terkait Radiologi Mikrobiologi

18 Fasilitas khusus ICU


Levasseur P. Thymomas. Aisner J, Arriagada R, Green MR, Martini N, Peny MC, Eds. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore Maryland: Williams and Wilkins; 1996. p.653 – 667

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tumor mediastinum (Tumor mediastinum nonlimfoma): Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. PDPI. Jakarta: 2003

40

standar terapi paru

Documents