standar pelayanan perizinan - karimunkab.go.id · lampiran i peraturan bupati karimun ... fotocopy...

15

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI KARIMUN NOMOR 25 TAHUN 2015

TENTANG PEDOMAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA

BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU

KABUPATEN KARIMUN

STANDAR PELAYANAN PERIZINAN

Nama Unit Pelayanan : Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Karimun

Jenis Pelayanan : Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri

No Komponen Uraian 1 2 3

1. Dasar hukum 1. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) Nomor 5 Tahun 2013 Tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Non Perizinan Penanaman Modal

2. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) Nomor 12 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) Nomor 5 Tahun 2013 Tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Non Perizinan Penanaman Modal

3. Peraturan Bupati Karimun Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pelimpahan Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Dibidang Penanaman Modal kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Karimun

2. Persyaratan 1. Mengisi formulir bermaterai 6000 dan dicap perusahaan 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Saham

(setiap nama yang tertera di akta) 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemegang

Saham (setiap nama yang tertera di akta) 4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 5. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan 6. Pengesahan dan pemberitahuan atas perubahan dari

Menteri Hukum dan HAM 7. Hasil Pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)

3. Sistem, mekanisme dan prosedur

1. Pemohon meminta informasi dengan jelas dan benar kepada Petugas Loket 1 (Loket Informasi dan Pengambilan Formulir)

2. Petugas Loket 1 (Loket Informasi dan Pengambilan Formulir) memberikan formulir kepada pemohon

3. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran Perizinan) menerima dan memeriksa berkas permohonan

4. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran Perizinan) mencatat kedalam buku register pendaftaran

5. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran Perizinan) memberikan tanda terima berkas permohonan kepada pemohon

6. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran Perizinan) memberikan lembar kendali pada berkas permohonan dan membubuhkan paraf

7. Kepala Bidang Promosi dan Investasi memeriksa berkas, menindaklanjuti dan memberikan arahan serta menyerahkan berkas kepada petugas Administrasi Perizinan

8. Petugas Administrasi Perizinan menginput data permohonan izin ke dalam Sistem Pelayanan Informasi

16


dan Perizinan Investasi Secara Elektronik (SPIPISE) Badan Koordinasi Penanaman Modal dan setelah data lengkap dan disetujui maka izin usaha dicetak/diprint

9. Kepala Bidang Promosi dan Investasi memeriksa dan membubuhkan paraf pada berkas izin

10. Kepala Bidang Evaluasi dan Pengendalian memeriksa dan membubuhkan paraf pada berkas izin

11. Kepala Bagian Tata Usaha memeriksa dan membubuhkan paraf pada berkas izin

12. Kepala Badan memeriksa dan menandatangani berkas izin 13. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi

Perizinan) memberikan nomor dan cap pada berkas izin 14. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi

Perizinan) menyerahkan berkas izin/penolakan izin kepada Pemohon dengan menandatangani tanda terima

4. Jangka waktu penyelesaian

5 (lima) hari kerja

5. Biaya tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk pelayanan Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri

7. Sarana, prasarana dan/ atau fasilitas

Parkir, gedung, ruang tunggu, AC, toilet, papan informasi, media informasi, kantin

8. Kompetensi pelaksana

Sumberdaya manusia sudah dibekali dengan bimbingan-bimbingan tekhnis tentang perizinan

9. Pengawasan internal Pelaksanaan pengawasan internal secara berjenjang hingga di tingkat pengawasan oleh Kepala Satuan Kerja (waskat)

10. Penanganan Pengaduan

Tim penanganan pengaduan

11. Jumlah Pelaksana 8 (delapan) orang

12. Jaminan Pelayanan Sesuai maklumat pelayanan

13. Jaminan Keamanan Kepastian izin usaha

14. Evaluasi Kinerja Pelaksana

Pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan secara rutin dan evaluasi tahunan

17



Jenis Pelayanan : Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri





2. Persyaratan 1. Mengisi Formulir bermaterai 6000 dan dicap perusahaan 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Direktur/Pimpinan/Pemilik Perusahaan 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Direktur/Pimpinan/Pemilik Perusahaan 4. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahannnya jika ada,

lengkap dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM

5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 6. Fotocopy Izin Prinsip 7. Proposal Rencana Kegiatan 8. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal

triwulan/semester terakhir









8. Petugas Administrasi Perizinan menginput data permohonan izin ke dalam Sistem Pelayanan Informasi dan Perizinan Investasi Secara Elektronik (SPIPISE) Badan Koordinasi Penanaman Modal dan setelah data lengkap dan disetujui maka izin usaha dicetak/diprint



18







3 (tiga) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri













19



Jenis Pelayanan : Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri





2. Persyaratan 1. Mengisi Formulir bermaterai 6000 dan dicap perusahaan 2. Melampirkan keterangan perubahan dan data pendukung 3. Fotocopy Izin Prinsip / Izin Prinsip Perluasan 4. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 5. Rekomendasi instansi terkait jika diperlukan 6. Hasil pemeriksaan lapangan jika diperlukan 7. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan 8. Fotocopy Pengesahan dan pemberitahuan atas perubahan

dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia 9. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)

triwulan/semester terakhir













20






5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri













21



Jenis Pelayanan : Izin Prinsip Penggabungan Penanaman Modal Dalam Negeri





2. Persyaratan 1. Surat permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 3. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 4. Neraca Keuangan Perusahaan 5. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah

penggabungan perusahaan 6. Fotocopy akta dan perubahannya 7. Pengesahan dan pemberitahuan atas perubahan dari

Menteri Hukum dan HAM 8. Fotocopy LKPM triwulan / semester terakhir 9. Hasil pemeriksaan lapangan (jika diperlukan) 10. Surat kuasa asli bermaterai 6000 dan dicap perusahaan,

dengan lampiran fotocopy identitas penerima kuasa (jika diperlukan











22








10 (sepuluh) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri













23



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri





2. Persyaratan 1. Mengisi formulir bermaterai 6000 dan dicap perusahaan 2. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan 3. Pengesahan dan pemberitahuan atas perubahan dari

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Direktur/Pimpinan/Pemilik Perusahaan 5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan

dan Direktur 6. Fotocopy perizinan yang dimiliki berupa Izin Prinsip / Izin

Dinas / Kementerian Terkait 7. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)

triwulan/semester terakhir 8. Fotocopy bukti penguasaan tanah dan atau bangunan

berupa : - Fotocopy akta sertifikat Hak atas tanah, atau - Fotocopy perjanjian sewa menyewa tanah - Minimal 3 ( tiga ) tahun untuk bidang usaha industri - Minimal 1 ( satu ) tahun untuk bidang jasa/perdagangan

9. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 10. Fotocopy dokumen Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL)

atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup, Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL/UPL) dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

11. Fotocopy Izin Lingkungan Hidup untuk perusahaan yang telah memiliki Analisis Dampak Lingkungan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup -Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang diterbitkan oleh Badan Lingkungan Hidup

12. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan Instansi teknis terkait dan atau peraturan daerah setempat

13. Surat Kuasa Asli bermaterai 6000 dan dicap perusahaan, dengan lampiran fotocopy identitas penerima kuasa (jika dikuasakan)





24














7 (tujuh) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri













25



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri









Dinas / Kementerian Terkait 7. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)


berupa : - Fotocopy akta sertifikat Hak atas tanah, atau - Fotocopy perjanjian sewa menyewa tanah - Minimal 3 ( tiga ) tahun untuk bidang usaha industry - Minimal 1 ( satu ) tahun untuk bidang jasa/perdagangan



11. Fotocopy Izin Lingkungan Hidup untuk perusahaan yang telah memiliki Analisis Dampak Lingkungan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup -Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang diterbitkan oleh Badan Lingkungan Hidup


13. Surat kuasa asli bermaterai 6000 dan dicap perusahaan, dengan lampiran fotocopy identitas penerima kuasa (jika dikuasakan)





26
















6. Produk pelayanan Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri













27



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri









Dinas / Kementerian Terkait 7. Fotocopy Izin Prinsip / Izin Prinsip Perluasan / Izin Prinsip

Perubahan yang dimiliki perusahaan (berikut perubahan-perubahan bila ada)

8. Rekomendasi dari Instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan

9. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan/semester terakhir

10. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan 11. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan:

a. Lokasi Proyek agar melampirkan fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

b. Kelengkapan Perizinan daerah sesuai lokasi proyek - Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) - Fotocopy izin yang dipersyaratkan

12. Proposal Rencana Kegiatan 13. Surat kuasa asli bermaterai 6000 dan dicap perusahaan,

dengan lampiran fotocopy identitas penerima kuasa (jika dikuasakan)







28












5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri













29



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Penggabungan Penanaman Modal Dalam Negeri









Dinas / Kementerian Terkait 7. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal


berupa : - Fotocopy akta sertifikat Hak atas tanah, atau - Fotocopy perjanjian sewa menyewa tanah - Minimal 3 ( tiga ) tahun untuk bidang usaha industry - Minimal 1 ( satu ) tahun untuk bidang jasa/perdagangan



11. Fotocopy Izin Lingkungan Hidup untuk perusahaan yang telah memiliki Analisis Dampak Lingkungan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup - Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup yang diterbitkan oleh Badan Lingkungan Hidup


13. Untuk permohonan Izin perluasan ( khusus dibidang industri ) Izin UsahaPerluasan ditambah persyaratan : rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi,investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki

14. Surat kuasa asli bermaterai 6000 dan dicap perusahaan, dengan lampiran fotocopy identitas penerima kuasa (jika dikuasakan)

30




















6. Produk pelayanan Izin Usaha Penggabungan Penanaman Modal Dalam Negeri













31



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 04/PRT/M/2011 tentang Pedoman Persyaratan Pemberian Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional

2. Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional Nomor 10 Tahun 2013 tentang Registrasi Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Akte Perusahaan (Pendirian/Perubahan) 3. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah

diregistrasi Lembaga / Asosiasi Jasa Konstruksi 4. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat

Keterampilan (SKT) dari Penanggungjawab Teknis Badan Usaha (PJ-BU) yang diregistrasi Lembaga / Asosiasi Jasa Konstruksi

5. Fotocopy penanggung jawab Teknis Badan Usaha (PJT-BU), yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri tenaga ahli/terampil dengan penanggungjawab Utama Badan Usaha (PJU-BU)

6. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 7. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 8. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 9. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan 10. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab

Utama Badan Usaha (PJU-BU) dan Penanggungjawab Teknis Badan Usaha (PJT-BU)

11. Daftar Pengurus Badan Usaha dan Penanggungjawab Tenaga Tekhnik Badan Usaha

12. Daftar peralatan Badan Usaha 13. Daftar pengalaman Badan Usaha 14. Foto plang nama perusahaan dan sket lokasi Badan Usaha

(bagi pindah alamat sertakan domisili) 15. Mengembalikan sertifikat asli Izin Usaha Jasa Konstruksi

(IUJK) Nasional (perpanjang) 16. Neraca perusahaan 17. Laporan pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas kontrak) 18. Pas foto berwarna Penanggungjawab Badan Usaha ukuran

4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar






5. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran Perizinan) memberikan tanda terima berkas permohonan

32


kepada pemohon 6. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran

Perizinan) memberikan lembar kendali pada berkas permohonan dan membubuhkan paraf

7. Kepala Bidang Jasa Usaha memeriksa berkas, menindaklanjuti dan memberikan arahan serta menyerahkan berkas kepada petugas Administrasi Perizinan

8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Jasa Usaha untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan

9. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Jasa Usaha atau membuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui

10. Kepala Bidang Jasa Usaha memeriksa dan membubuhkan paraf pada berkas izin







5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional













33



Jenis Pelayanan : Surat Izin Tempat Usaha (SITU)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan 2. Fotocopy Akte Pendirian / Cabang (baru / perubahan) 3. Rekomendasi dari Kecamatan (baru / perubahan) 4. Fotocopy bukti pembayaran fiskal dari Dinas Pendapatan

Daerah 5. Mengembalikan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) asli

(perpanjang) 6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 7. Fotocopy kepesertaan BPJS bagi usaha yang berbadan

hukum 8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar 9. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar















34




3 (tiga) hari kerja


6. Produk pelayanan Surat Izin Tempat Usaha (SITU)













35



Jenis Pelayanan : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 36/M.DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 46/M.DAG/PER/9/2009 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 36/M.DAG/PER/9/2007 tentang Wajib Daftar Perusahaan

3. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 07 Tahun 2003 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

4. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 04 Tahun 2007 tentang perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 07 Tahun 2003 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

5. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 05 Tahun 2009 tentang perubahan kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 07 Tahun 2003 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan 2. Mengisi surat pernyataan 3. Fotocopy Akte Pendirian / Cabang yang telah mendapat

pengesahan dari instansi berwenang 4. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri

(PMDN) bagi perusahaan dengan modal di atas 500 juta rupiah, selain tanah dan bangunan

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur / Pimpinan

6. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang berlaku 7. Mengembalikan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) asli

(perpanjang) 8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 9. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar








7. Kepala Bidang Jasa Usaha memeriksa berkas, menindaklanjuti dan memberikan arahan serta

36


menyerahkan berkas kepada petugas Administrasi Perizinan









3 (tiga) hari kerja


6. Produk pelayanan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)













37



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 70/M.DAG/PER/12/2013 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 3. Mengisi formulir rencana kemitraan dengan usaha mikro

dan usaha kecil bermaterai 6000 4. Fotocopy Surat Izin Prinsip dari Bupati 5. Fotocopy Surat Izin Lokasi (untuk lokasi yang

dipersyaratkan) 6. Rekomendasi dari Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan

Perdagangan 7. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 9. Fotocopy Akte Pendirian / Cabang yang telah mendapat

pengesahan dari instansi berwenang 10. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 11. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 12. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 13. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan 14. Fotocopy IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya

tempat berdirinya Pasar Tradisional atau Toko Modern 15. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar









8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Jasa Usaha untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan

38


atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan









5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)













39



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Toko Modern (IUTM)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 70/M.DAG/PER/12/2013 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 3. Mengisi formulir rencana kemitraan dengan usaha mikro

dan usaha kecil bermaterai 6000 4. Fotocopy Surat Izin Prinsip dari Bupati 5. Fotocopy Surat Izin Lokasi (untuk lokasi yang

dipersyaratkan) 6. Rekomendasi dari Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan

Perdagangan 7. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 9. Fotocopy Akte Pendirian / Cabang yang telah mendapat

pengesahan dari instansi berwenang 10. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 11. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 12. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 13. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan 14. Fotocopy IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya

tempat berdirinya Pasar Tradisional atau Toko Modern 15. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar









8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Jasa Usaha untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan

40


atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan









5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Usaha Toko Modern (IUTM)













41



Jenis Pelayanan : Tanda Daftar Perusahaan (TDP)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan

2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 37/M.DAG/PER/9/2007 tentang Wajib Daftar Perusahaan

3. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 08 Tahun 2003 tentang Wajib Daftar Perusahaan

4. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 05 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 08 Tahun 2003 tentang Wajib Daftar Perusahaan


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan 2. Fotocopy Akte Pendirian / Cabang yang telah mendapat

pengesahan dari instansi berwenang 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 4. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 5. Rekomendasi atau persetujuan dari instansi tekhnis 6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan 7. Mengembalikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) asli

(perpanjang) 8. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar











10. Kepala Bidang Evaluasi dan Pengendalian memeriksa dan

42


membubuhkan paraf pada berkas izin 11. Kepala Bagian Tata Usaha memeriksa dan membubuhkan

paraf pada berkas izin 12. Kepala Badan memeriksa dan menandatangani berkas izin 13. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi




3 (tiga) hari kerja


6. Produk pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)













43



Jenis Pelayanan : Tanda Daftar Industri (TDI)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan

2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 37/M.DAG/PER/9/2007 tentang Wajib Daftar Perusahaan

3. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 08 Tahun 2003 tentang Wajib Daftar Perusahaan

4. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 05 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 08 Tahun 2003 tentang Wajib Daftar Perusahaan


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 3. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 6. Rekomendasi dari Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan

Perdagangan 7. Mengembalikan Tanda Daftar Industri (TDI) asli

(perubahan) 8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar









8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Jasa Usaha untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan (jika diperlukan)

9. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Jasa Usaha atau membuat surat penolakan terhadap berkas

44


permohonan yang tidak disetujui 10. Kepala Bidang Jasa Usaha memeriksa dan membubuhkan

paraf pada berkas izin 11. Kepala Bidang Evaluasi dan Pengendalian memeriksa dan






5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Tanda Daftar Industri (TDI)













45



Jenis Pelayanan : Tanda Daftar Gudang (TDG)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 16/M-DAG/PER/3/2006 tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan

2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 90/M-DAG/PER/12/2014 tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 3. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 4. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 5. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 6. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 8. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan 9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 10. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar











10. Kepala Bidang Jasa Usaha memeriksa dan membubuhkan

46


paraf pada berkas izin 11. Kepala Bidang Evaluasi dan Pengendalian memeriksa dan






14 (empat belas) hari kerja


6. Produk pelayanan Tanda Daftar Gudang (TDG)













47



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Industri (IUI)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan 2. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 3. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 4. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan 7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 8. Rekomendasi dari Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan

Perdagangan 9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 10. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar












48








5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Usaha Industri (IUI)













49



Jenis Pelayanan : Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Burung Walet


1. Dasar hukum 1. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 19 Tahun 2010 tentang Pajak Daerah Kabupaten Karimun

2. Peraturan Bupati Karimun Nomor 23 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Sarang Burung Walet di Kabupaten Karimun


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Bukti pembayaran fiskal dari Dinas Pendapatan Daerah

tahun berlaku/sekarang 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 4. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
















50



5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Burung Walet













51



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Kepariwisataan


1. Dasar hukum 1. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 05 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Usaha Kepariwisataan

2. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 07 Tahun 2007 tentang perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 05 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Usaha Kepariwisataan

3. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 02 Tahun 2011 tentang perubahan kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 05 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Usaha Kepariwisataan


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan 2. Surat pernyataan 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 4. Fotocopy Akte Perusahaan (Pendirian/Perubahan) 5. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 6. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 7. Fotocopy bukti setoran pajak bulanan (yang

dipersyaratkan) 8. Fotocopy bukti setoran pajak reklame 9. Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Seni dan Budaya 10. Mengembalikan SIUK asli (perpanjangan) 11. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 12. Materai 6000 sebanyak 3 (tiga) lembar










52










3 (tiga) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Usaha Kepariwisataan













53



Jenis Pelayanan : Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran 2. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 14 Tahun

2002 tentang Kepelabuhanan 3. Peraturan Bupati Karimun Nomor 14 Tahun 2015 tentang

Pelimpahan Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Dibidang Penanaman Modal kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Karimun

2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Akte Perusahaan (Pendirian/Perubahan) 4. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. Fotocopy NPWP atas nama perusahaan 7. Berita Acara dari Tim Teknis Terpadu 8. Rekomendasi dari Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas

Pelabuhan (KSOP)














13. Kepala Badan memeriksa dan menandatangani berkas izin

54


14. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi Perizinan) memberikan nomor dan cap pada berkas izin

15. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi Perizinan) menyerahkan berkas izin/penolakan izin kepada Pemohon dengan menandatangani tanda terima




6. Produk pelayanan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS)













55



Jenis Pelayanan : Izin Bengkel Kendaraan Bermotor


1. Dasar hukum 1. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 15 Tahun 2001

2. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 08 Tahun 2007 tentang perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 03 Tahun 2003 tentang Bengkel Umum Kendaraan Bermotor


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 4. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 5. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 8. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar















Perizinan) menyerahkan berkas izin/penolakan izin kepada

56


Pemohon dengan menandatangani tanda terima


3 (Tiga) hari kerja


6. Produk pelayanan Izin Bengkel Kendaraan Bermotor













57



Jenis Pelayanan : Izin Penggunaan Lahan Perairan


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran 2. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah

Nomor 50 tahun 2000 tentang kewenangan Dinas Perhubungan Kabupaten/Kota

3. Surat Edaran Menteri Perhubungan Nomor 07 Tahun 2000 tentang Rincian Kewenangan Kabupaten/Kota di Sektor Perhubungan dalam rangka pelaksanan otonomi daerah

4. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 14 Tahun 2002

5. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 03 tahun 2005 tentang perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 14 Tahun 2002 tentang Kepelabuhanan


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 4. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 5. Berita Acara Tim Teknis Terpadu 6. Rekomendasi dari Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas

Pelabuhan (KSOP)











58











6. Produk pelayanan Izin Penggunaan Lahan Perairan













59



Jenis Pelayanan : Izin Penimbunan Sementara Bahan Bakar Minyak (IPS-BBM)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak Gas dan Bumi

2. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2005 tentang Harga Jual Eceran Bahan Bakar Minyak Dalam Negeri


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 4. Fotocopy Tanda Daftar Gudang (TDG) 5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 6. Berita Acara Tim Teknis Terpadu















60







6. Produk pelayanan Izin Penimbunan Sementara Bahan Bakar Minyak (IPS-BBM)













61



Jenis Pelayanan : Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (ITP-MB)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

2. Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 43/M-DAG/PER/9/2009 tentang Pengadaan, Pengedaran, Penjualan, Pengawasan, dan Pengendalian Minuman Beralkohol

3. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 9 tahun 2011 tentang Retribusi Daerah

4. Peraturan Bupati Karimun Nomor 10 Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Retribusi Golongan Perizinan Tertentu


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Rekomendasi dari Camat setempat 3. Fotocopy sertifikat hak milik atas tanah atau fotocopy

surat perjanjian sewa atau kontrak tempat usaha 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 5. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 6. Sket / gambar denah lokasi usaha (baru)










9. Petugas Administrasi Perizinan membuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui (Permohonan Baru)

10. Kepala Bidang Jasa Usaha menerbitkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)

62


11. Petugas Loket 3 (Loket Retribusi) menerima pembayaran berdasarkan SKRD atau bukti setoran jika pemohon langsung membayar ke Bank yang ditunjuk

12. Petugas Loket 3 (Loket Retribusi) membuat Tanda Bukti Pembayaran (TBP) yang akan dilampirkan dalam berkas permohonan

13. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Jasa Usaha








5 (lima) hari kerja

5. Biaya tarif Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku

6. Produk pelayanan Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (ITP-MB)








11. Jumlah Pelaksana 9 (sembilan) orang





63



Jenis Pelayanan : Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB) untuk Pengecer atau Penjual Langsung


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 43/M-DAG/PER/9/2009 tentang Ketentuan Pengadaan, Pengedaran, Penjualan, Pengawasan dan Pengendalian Minuman Beralkohol

2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 53/M-DAG/PER/12/2010 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 43/M-DAG/PER/9/2009 tentang Ketentuan Pengadaan, Pengedaran, Penjualan, Pengawasan dan Pengendalian Minuman Beralkohol


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy akta pendirian Perseroan Terbatas dan

pengesahan badan hukum dari pejabat yang berwenang dan akta perubahan

3. Surat penunjukan dari Sub Distributor sebagai penjual langsung minuman beralkohol ditempat tertentu lainnya, pengecer minuman beralkohol tempat lainnya, dan penjual langsung dan/atau pengecer minuman beralkohol golongan B yang mengandung rempah-rempah, jamu, dan sejenisnya

4. Surat keterangan sebagai Penjual/Pengecer dari Dinas Koperasi, UKM dan Perindustrian Perdagangan

5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. Fotocopy Izin Tempat Penjualan Minuman Berakohol (ITP-

MB) 7. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 9. Pas foto berwarna penanggungjawab ukuran 3x4 sebanyak

2 (dua) lembar 10. Fotocopy Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai

(NPPBKC), bagi perusahaan yang memperpanjang Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)








64











5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB) untuk Pengecer atau Penjual Langsung













65



Jenis Pelayanan : Izin Usaha Ketenagalistrikan untuk Kepentingan Sendiri (IUKS)


1. Dasar hukum 1. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1455.K/40/MEM/2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Sendiri

2. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 10 tahun 1989 tentang Penyediaan dan Pemanfaatan Tenaga Listrik


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Akte Perusahaan (Pendirian / Perubahan) 3. Rekomendasi dari Dinas Pertambangan dan Energi 4. Persetujuan Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) /

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) / Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL)

5. Surat pernyataan bahwa jumlah bahan bakar yang digunakan tidak melebihi perkiraan kebutuhan pembangkit sesuai peruntukkannya bermaterai 6000

6. Mengisi data kelengkapan 7. Gambar denah instalasi 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 9. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 10. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 11. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 12. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 13. Berita Acara Tim Teknis Terpadu










66












6. Produk pelayanan Izin Usaha Ketenagalistrikan untuk Kepentingan Sendiri (IUKS)













67



Jenis Pelayanan : Izin Pengelolaan Air Bawah Tanah dan Permukaan


1. Dasar hukum 1. Peraturan Gubernur Kepri Nomor 17 tahun 2007 tentang Nilai Perolehan Air sebagai Dasar Penetapan Pajak Pengambilan dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan

2. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 05 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Direktur

/ Pimpinan 3. Rekomendasi dari Dinas Pertambangan dan Energi 4. Dokumen Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) / Upaya

Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) / Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) lokasi yang dimohon

5. Hasil Analisis Kimia Air Bawah Tanah sebelum air dimanfaatkan dari Dinas Kesehatan

6. Fotocopy Akte Pendirian bagi pemohon yang berbadan hukum

7. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 8. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 9. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 10. Berita Acara Tim Teknis Terpadu










9. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas

68


permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Jasa Usaha atau membuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui










6. Produk pelayanan Izin Pengelolaan Air Bawah Tanah dan Permukaan













69



Jenis Pelayanan : Izin Pengambilan Tanah Urug


1. Dasar hukum 1. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pertambangan Daerah

2. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 03 Tahun 2002 tentang Pajak Pengelolaan Bahan Galian C

3. Peraturan Bupati Karimun Nomor 17 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemungutan Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian C


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Akte Perusahaan (Pendirian/Perubahan) 4. Sertifikat / bukti kepemilikan tanah dilengkapi dengan

perjanjian kerjasama lahan pemanfaatan Tanah Urug 5. Rekomendasi Camat 6. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) /

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) dilengkapi dengan rekomendasi Lingkungan Hidup

7. Pernyataan warga yang diketahui RT/RW dan Lurah setempat

8. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 9. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 10. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 11. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 12. Berita Acara peninjauan lokasi bersama










9. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas, SK

70


Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Jasa Usaha atau membuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui










6. Produk pelayanan Izin Pengambilan Tanah Urug













71



Jenis Pelayanan : Persetujuan Prinsip untuk mendapatkan Izin Usaha Industri (IUI)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Akte Pendirian / Cabang yang telah mendapat

pengesahan dari instansi berwenang 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan 5. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO)















72





5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Persetujuan Prinsip untuk mendapatkan Izin Usaha Industri (IUI)













73



Jenis Pelayanan : Izin Mendirikan Bangunan (IMB)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria

2. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kab. Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

7. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung

8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan

9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan Gedung

11. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah

12. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 5 Tahun 2014 tentang Izin Mendirikan Bangunan


14. Peraturan Bupati Karimun Nomor 3 Tahun 2013 tentang Perubahan Tarif Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan Dalam Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah


16. Peraturan Bupati Karimun Nomor 17 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemutihan Izin Mendirikan Bangunan

2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Pemohon IMB tidak dapat diwakilkan, apabila pemohon

berhalangan hadir maka penerima kuasa wajib melampirkan specimen tanda tangan pemohon

3. Fotocopy KTP Pemohon 4. Fotocopy Tanda Bukti Status Kepemilikan Tanah 5. Fotocopy tanda bukti Lunas Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) atau Surat Pendaftaran PBB yang dikeluarkan DISPENDA

74


6. Surat Rekomendasi dari Lurah/Desa 7. Surat Rekomendasi dari Camat 8. Surat Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup 9. Surat Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum 10. Fotocopy gambar rencana bangunan : site plan, denah,

tampak dan potongan melintang dan memanjang masing – masing rangkap 2 (dua) menggunakan kertas ukuran A3, A4 dan F4

11. Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk bangunan / pemohon bagi bangunan pemerintah

12. Laporan hasil penyelidikan tanah (sondir) atau perhitungan struktur kekuatan kontruksi (khusus bangunan berlantai 3 (tiga) keatas

13. Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Kajian Lingkungan bagi yang terkena kewajiban

14. Surat Penyataan Sepadan bangunan diketahui RT,RW dan Lurah / Kepala Desa (batas utara, selatan, timur dan barat bangunan)

15. Materai 3000 2 (dua) lembar Bagi Bangunan tertentu ditambah persyaratan tambahan :

16. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB) Kecamatan (bagi bangunan rumah ibadah)

17. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB) Kabupaten (bagi bangunan rumah ibadah)

18. Surat ketahanan bangunan oleh konsultan konstruksi (bagi bangunan tower)

19. Surat Rekomendasi Dinas Perhubungan. 20. Surat Perjanjian Kerjasama ( PKS ) antara pemilik lahan

dengan perusahaan. 21. Surat Jaminan Keteguhan dan Kerusakan Elektronik

untuk warga yang berada di sekitar Bangunan Tower bermaterai 6000

22. Surat Persetujuan Suami Istri tentang perjanjian sewa menyewa tanah

23. Surat Perjanjian Penggunaan Jalan (antara pemilik tanah dengan Perusahaan Pemilik Tower)

24. Surat Tugas dari Perusahaan yang Mengerjakan Pembangunan Tower.








7. Kepala Bidang Perizinan Tertentu memeriksa berkas, menindaklanjuti dan memberikan arahan serta menyerahkan berkas kepada petugas Administrasi Perizinan

8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah

75


Tugas bagi Tim Teknis Perizinan Tertentu untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan

9. Jika hasil peninjauan ditemukan tidak sesuai dengan ketentuan maka akan dibuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui

10. Kepala Bidang Perizinan Tertentu menerbitkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)



13. Petugas Administrasi membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Perizinan Tertentu

14. Kepala Bidang Perizinan Tertentu memeriksa dan membubuhkan paraf pada berkas izin







14 (empat belas) hari kerja kerja


6. Produk pelayanan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)













76



Jenis Pelayanan : Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO)


1. Dasar hukum 1. Izin Gangguan (HO) Staatsblad Tahun 1926 Nomor 226 Jo. Staatsblad Tahun 1940 Nomor 14 dan 450

2. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

5. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Dampak Lingkungan

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom

7. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor KEP-11/MENLH/10/1993 tentang Jenis Usaha atau Kegiatan yang Wajib dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan

8. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 09 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah



2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Surat Pernyataan Kesanggupan mentaati segala

Ketentuan/Undang-Undang tentang Lingkungan Hidup bermaterai 6000

3. Surat kuasa bermaterai 6000 bagi yang mewakilkan 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab

dan akta Pendirian Usaha bagi yang berbadan Hukum 5. Fotocopy tanda bukti kepemilikan tanah dan perjanjian

pemanfaatan tanah atau bangunan jika dalam keadaan sewa.

6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah tempat usaha

7. Daftar Peralatan dan Tenaga Kerja 8. Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

atau Upaya Pemanatauan Lingkungan (UPL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Kajian Lingkungan bagi yang terkena kewajiban

9. Bukti Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) atau Surat pendaftaran PBB dari DISPENDA

10. Bukti lunas pajak fiskal/reklame dari Dispenda 11. Bukti lunas pajak walet bagi HO Walet dari Dispenda 12. Rekomendasi dari Camat setempat 13. Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup

77


14. Risalah Persetujuan Tetangga yang diketahui RT, RW dan Lurah / Kepala Desa

15. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar









8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Perizinan Tertentu untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan

9. Jika hasil peninjauan ditemukan tidak sesuai dengan ketentuan maka akan dibuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui

10. Kepala Bidang Perizinan Tertentu menerbitkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)



13. Petugas Administrasi membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Perizinan Tertentu








7 (tujuh) hari Kerja


6. Produk pelayanan Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO)



78












79



Jenis Pelayanan : Surat Izin Apotek (SIA)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Obat Keras (St.1937 Nomor 541) 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063)

3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3671)

4. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3698)

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438)

7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 1980 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1965 tentang Apotek (Lembaran Negara Tahun 1980 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3169)

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 1996, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637)

9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Nomor 138 Tahun 1998, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3781)

10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara Nomor 54 Tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952 Tahun 2000)

11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah Daerah, Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembarab Negara Nomor 82 Tahun 2007, Tambahan Lembaran Negara Nomor 82 Tahun 2007, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4727 Tahun 2007)

12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan 2. Fotocopy Surat Penugasan Apoteker dan SK Penempatan 3. Fotocopy Surat Selesai Masa Bakti Apoteker 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Direktur/Pimpinan/ Pemilik

80


5. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 6. Fotocopy Denah Bangunan 7. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk

akte hak milik / sewa / kontraktor 8. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama,

alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja 9. Asli dan fotocopy daftar – daftar terperinci alat

perlengkapan apotik 10. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotik bahwa

tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik di apotik lain

11. Asli dan fotocopy surat izin atasan (bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan Pegawai Pemerintah Instansi lainnya)

12. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker pengelola apotik dengan pemilik sarana apotik

13. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan dibidang obat

14. Berita acara serah terima / penutupan (bagi apoteker yang pindah apotik / penutupan apotik

15. Surat Lolos Butuh (bagi apoteker yang berasal dari Provinsi lain)

16. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 17. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar









8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Perizinan Tertentu untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan(jika diperlukan)

9. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Perizinan Tertentu atau membuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui





81







6. Produk pelayanan Surat Izin Apotek (SIA)













82



Jenis Pelayanan : Izin Perdagangan Eceran Obat / Toko Obat (TO)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1963 tentang Farmasi 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063)

4. Undang-Undang Obat Keras (St. 1937 Nomor 541) 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Noor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonomi

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 167/Kab/B.VII/72 tentang Pedagang Eceran Obat

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1189/A/Menkes/SK/X/1999 tentang Wewenang Penetapan Izin Bidang Kesehatan

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1331/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 167/Kab/B.VII/72 tentang Pedagang Eceran Obat


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Surat Pernyataan Asisten Apoteker bermaterai 6000 3. Fotocopy Ijazah Asisten Apoteker 4. Fotocopy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker 5. Surat Pernyataan Pemilik Toko Obat Patuh Terhadap

Peraturan Perundang – undangan 6. Undangan yang berlaku dibidang obat (bermaterai 6000) 7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Toko Obat 8. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang berlaku 9. Denah Lokasi dan Bangunan Toko Obat 10. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat 11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan 12. Daftar obat yang dijual 13. Surat izin toko obat lama (perpanjang) 14. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar




83


















6. Produk pelayanan Izin Perdagangan Eceran Obat / Toko Obat (TO)













84



Jenis Pelayanan : Izin Rumah Bersalin (RB)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Bupati Karimun Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pelimpahan Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Dibidang Penanaman Modal kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Karimun

2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan / Perusahaan 4. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman

kerja yang disahkan instansi tempat yang bersangkutan bekerja

5. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 6. Fotocopy Izin Gangguan / Hinder Ordonantie (HO) 7. Surat pernyataan Dokter penanggungjawab bermaterai

6000 8. Fotocopy Surat Izin Praktek Dokter penanggungjawab 9. Fotocopy ijazah Dokter penanggungjawab 10. Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) Bidan 11. Fotocopy ijazah Bidan 12. Surat pernyataan Bidan full time bermaterai 6000 13. Fotocopy ijazah Paramedis 14. Surat pernyataan pimpinan tunduk pada peraturan yang

berlaku bermaterai 6000 15. Surat pernyataan kerja sama dengan Apoteker pengelola

apotek untuk mensuplai obat-obatan bermaterai 6000 16. Surat pernyataan bersedia membantu program Puskesmas

serta membuat laporan bulanan bermaterai 6000 17. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi

serta uraian tugas pada Balai Pengobatan 18. Daftar perlengkapan medis 19. Denah ruang praktek dan lokasi 20. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar 21. Rekomendasi Dinas Kesehatan









8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Perizinan Tertentu untuk

85


melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan(jika diperlukan)











6. Produk pelayanan Izin Rumah Bersalin (RB)













86



Jenis Pelayanan : Surat Izin Balai Pengobatan (BP)



2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Surat Pernyataan Asisten Apoteker bermaterai 6000 3. Fotocopy Ijazah Asisten Apoteker 4. Fotocopy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker 5. Surat Pernyataan Pemilik Toko Obat Patuh Terhadap

Peraturan Perundang – undangan 6. Undangan yang berlaku dibidang obat (bermaterai 6000) 7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Toko Obat 8. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang berlaku 9. Denah Lokasi dan Bangunan Toko Obat 10. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat 11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan 12. Daftar obat yang dijual 13. Surat izin toko obat lama (perpanjang) 14. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar













87









6. Produk pelayanan Surat Izin Balai Pengobatan (BP)













88



Jenis Pelayanan : Izin Optical (OPT)



2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan

notaris 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung

jawab optical 5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan 6. Fotocopy Ijazah Tenaga Refraksionis Optisien 7. Surat Keterangan Sehat Refraksionis optisien dari Dokter

Pemerintah 8. Surat pernyataan dari refraksionis Optisien sebagai

penanggung jawab bermaterai 6000 9. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 10. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 11. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical 12. Denah situasi bangunan optical 13. Daftar ketenagaan optical 14. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar











10. Kepala Bidang Perizinan Tertentu memeriksa dan

89


membubuhkan paraf pada berkas izin 11. Kepala Bidang Evaluasi dan Pengendalian memeriksa dan








6. Produk pelayanan Izin Optical (OPT)













90



Jenis Pelayanan : Izin Laboratorium Kesehatan Swasta (Labkes)


1. Dasar hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063)

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik


2. Persyaratan 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Mengisi formulir sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku 3. Rencana bangunan dan kelengkapannya 4. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya 5. Denah bangunan yang diusulkan dan ketentuan lain yang

ditetapkan 6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan









8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat Perintah Tugas bagi Tim Teknis Perizinan Tertentu untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam laporan peninjauan atau Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang disertai dengan foto di lapangan (jika diperlukan)





91








6. Produk pelayanan Izin Laboratorium Kesehatan Swasta (Labkes)













92



Jenis Pelayanan : Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT)


1. Dasar hukum 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Biodata Pengobatan Tradisonal 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah tempat melakukan

pekerjaan sebagai pengobatan tradisional 5. Surat Pernyataan untuk memenuhi peraturan perundang-

undangan yang berlaku 6. Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi dibidang

pengobatan tradisional yang bersangkutan 7. Fotocopy sertifikat pengobatan tradisional (apabila ada) 8. Rekomendasi Kejaksaan /Departemen Agama Kabupaten

Karimun (apabila diperlukan) 9. Rekomendasi dari Puskesmas setempat 10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan 11. Daftar peralatan, ramuan, atau obat-obatan yang

digunakan 12. Mengembalikan Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional

(STPT) asli (perpanjang) 13. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar










9. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas, SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas

93


permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang Perizinan Tertentu atau membuat surat penolakan terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui








5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT)













94



Jenis Pelayanan : Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)


1. Dasar hukum 1. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor HK. 03.1.23.04.12.2205 tanggal 05 April 2012 tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga


2. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Surat Keterangan SPP-IRT dari Puskesmas setempat 4. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari

Dinas Kesehatan 5. Fotocopy Sertifikat Halal dari MUI (apabila diperlukan) 6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan 7. Contoh kemasan produk dan label produk 8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar













12. Kepala Bagian Tata Usaha memeriksa dan membubuhkan

95






5 (lima) hari kerja


6. Produk pelayanan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)













BUPATI KARIMUN,

H. NURDIN BASIRUN

standar pelayanan perizinan - karimunkab.go.id · lampiran i peraturan bupati karimun ... fotocopy...

Documents