standar pelayanan pendaftaran rawat...

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan A. Pasien BPJS1. Fotocopy Kartu Identitas Pasien (KTP dan KK)

dan atau Kartu Berobat2. Foto copy Kartu BPJS3. Surat rujukan dari Faskes 1

B. Pasien UmumKartu Identitas Pasien (KTP/SIM/KK) dan atauKartu Berobat.

C. Pasien Jamkesda1. Kartu Cilacap Sehat2. Surat rujukan dari UPT Puskesmas3. Surat jaminan dari Bupati yang

penandatangannya didelegasikan kepadaCamat.

4. Kartu identitas (KTP/KK)

2. Sistem,Mekanismedan Prosedur

Keterangan :1. Pengambilan nomor antrian oleh pasien atau

keluarga.2. Pasien melakukan registrasi di loket pendaftaran,

loket 1 dan 2 untuk pendaftaran pasien BPJS,loket 3 dan 4 untuk pasien umum dan difabel.

3. Setelah melakukan pendaftaran, untuk pasienumum dipersilahkan untuk melakukanpembayaran administrasi di kasir.

4. Selanjutnya pasien BPJS maupun umumlangsung menunggu pemanggilan sesuai denganklinik yang dituju.

1. Pasien mengambilnomer antrian2. Pasien melakukan registrasi

di loket pendaftaran

3. Setelah registrasi, untuk pasienumum dipersilahkan ke kasirterlebih dahulu untukmelakukan pembayaranadministrasi.

4. Pasien umum maupunBPJS kemudianmenunggu panggilansesuai klinik yangdituju

3. Jangka WaktuPelayanan

10 menit

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS2. Pasien Umum (Baru dan Lama)

Kartu berobat Rp.10.000,- Registrasi rawat jalan Rp.10.000,- Pemeriksaan dokter spesialis Rp. 70.000,- Pemeriksaan dokter umum Rp. 54.000,- Pemeriksaan dokter gigi spesialis Rp 74.000,- Pemeriksaan dokter gigi Rp.58.000,- Konsultasi dokter spesialis Rp. 70.000,- Konsultasi Psikologi Rp. 41.000,- Asuhan gizi Rp 41.000,- Konsultasi farmasi Rp.41.000,-

3. Pasien Jamkesda Dijamin 50% maksimal Rp.5.000.000,- (lima juta

rupiah) untuk rawat jalan penyakit khususdengan kemoterapi, radioterapi dan kontrolpasca operasi.

Dijamin 50% maksimal Rp.5.000.000,- (lima jutarupiah) dari total biaya pelayanan kesehatanhaemodialisa per bulan. Apabila biaya tindakanHaemodialisa dalam satu bulan lebih dariRp.5.000.000,-(lima juta rupiah), makaselebihnya menjadi tanggungan pasien yangbersangkutan.

5. ProdukPelayanan

Mendapatkan layanan medis rawat jalan

6. PenangananPengaduan,Saran danMasukan

Melalui :1. Kotak saran2. Telepon (0282 533010/535233)3. SMS (Hp 082136056036)4. Email ([email protected])5. Website (rsud.cilacapkab.go.id)6. Secara langsung7. Facebook (www.facebook.com/wadirrsudcilacap)8. Instagram (rsudcilacap)9. Twitter (@RSUD_cilacap)

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT DARURATRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONEN PENILAI URAIAN1. Persyaratan A. Pasien BPJS

1. Foto copy Kartu Identitas Pasien(KTP dan KK) dan atau kartu berobat

2. Foto copy kartu BPJS3. Surat rujukan dari Faskes 1 atau

tanpa surat rujukanB. Pasien Umum

Kartu Identitas Pasien (KTP/KK) dan ataukartu berobat

2. Sistem, Mekanisme danProsedur

3. Jangka Waktu Pelayanan 5 Menit4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS

2. Pasien Umum : Registrasi rawat darurat Rp.10.000,- Pemeriksaan dokter umum Rp.

105.000,- Konsultasi dokter spesialis Rp.

115.000,-Biaya tersebut diatas belum termasukBAHP (Bahan Alat Habis Pakai) dantindakan.

5. Produk Pelayanan Mendapatkan layanan kegawatdaruratan.

1. Pasien datang keIGD

2. Petugas melakukan registrasidan menyiapkan dokumenrekam medis.

3. Petugas memastikanpasien di rawat inapatau tidak

4. Jika tidak di rawat inappasien dipersilahkan kekasir untuk melakukanpembayaran administrasi

5. Jika pasien dinyatakanrawat inap petugasmenghubungi ruanganrawat inap.

6. Penanganan Pengaduan,Saran dan Masukan

Melalui :1. Kotak saran2. Telepon (0282 533010/535233)3. SMS (Hp 082136056036)4. Email ([email protected])5. Website (rsud.cilacapkab.go.id)6. Secara langsung7. Facebook

(www.facebook.com/wadirrsudcilacap)8. Instagram (rsudcilacap)9. Twitter (@RSUD_cilacap)

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAPRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP


1. Kartu BPJS2. Surat rujukan dari Faskes 13. Surat perintah opname (Admission Note)4. Kartu Identitas Pasien (KTP dan KK)

B. Pasien Umum1. Kartu Identitas Pasien (KTP/KK)2. Surat perintah opname (Admission Note)

C. Pasien Jamkesda1. Surat perintah opname (Admission Note)2. Kartu Cilacap Sehat3. Surat rujukan dari UPT Puskesmas4. Surat jaminan dari Bupati yang


5. Kartu identitas (KTP dan KK)

2. Sistem, Mekanismedan Prosedur

Prosedur :1. Petugas menerima surat perintah opname

(Admission Note) dari dokter IGD atau rawatjalan, dokter praktek atau puskesmas.

2. Petugas menanyakan ruang rawat yangdiinginkan pasien atau kelas ruang rawat.

3. Petugas menghubungi ruangan yangdiinginkan pasien dan disesuaikan dengandiagnosa dan rencana tindakan dokter padaformulir transfer. Jika pasien akan dioperasipetugas menghubungi ruang bedah, jikapasien perlu rawat penyakit dalam maka

MULAI

PASIEN

PENDAFTARAN

INSTALASI RAWATINAP

PELAYANANPENUNJANG

MEDIS

INSTALASIRJ /RD

DOKTERPRAKTEK

PUSKESMAS

ICU/ICCU

IBS

APAKAH DIIJINKANPULANG

RUJUKRS LAIN

PULANG

SELESAI

TIDAK

YA

petugas menghubungi ruang rawat penyakitdalam, jika pasien perlu perawatan intensifpetugas akan menghubungi ruang ICU.

4. Jika petugas ruangan yang ditujumenginformasikan ruangan siap (ada tempatuntuk pasien) maka petugas mempersiapkandokumen rekam medis rawat inap pasien danmencetak gelang identitas pasien. Warna biru jika pasien laki-laki. Warna pink jika pasien perempuan.

5. Petugas menjelaskan tentang pentingnyapemakaian gelang identitas untukkeselamatan pasien agar tidak keliru ketikadiberi obat/tindakan sehingga gelangidentitas tidak boleh dilepas sebelum pasienboleh pulang.

6. Petugas menjelaskan tentang persetujuanumum/general consent kepadapasien/keluarga, setelah pasien/keluargamemahami dipersilakan menandatanganiformulir general consent.

7. Petugas menjelaskan juga tentang hak dankewajiban pasien selama di rumah sakit, tatatertib berada di rumah sakit, biaya ruangperawatan per hari dan fasilitas yang ada.

8. Petugas mencarikan alternatif ruangan jikaruangan yang diinginkan tidak adadan/penuh, dan menginformasikan ke pasienapakah bersedia dengan ruangan yang tidaksesuai dengan keinginan pasien. Jika pasiensetuju maka petugas menelpon ruangantersebut untuk disiapkan.

9. Petugas menghubungi rumah sakit laindiluar RSUD Cilacap jika semua ruanganperawatan yang sesuai penuh dan jika pasiensetuju pasien akan dipindah rawat ke RumahSakit yang ada. Jika pasien menolak makajika pasien kondisi tidak gawat daruratpasien diantrikan pada ruangan yang ditujupasien.


15 Menit

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Biaya dijamin BPJS

2. Pasien Umum

Kelas Tarif KamarRawat Inap

VIP I 750.000KELAS I 350.000KELAS II 200.000KELAS III 140.000ICU 550.000NICU 550.000HCU 200.000KHUSUS / ISOLASI 200.000PENGAWASAN 200.000

3. Pasien Jamkesda Dijamin 50% dari total biaya perawatan

rawat inap dan maksimal Rp.5.000.000,-Apabila biaya perawatan rawat inap lebihdari Rp.5.000.000,- maka selebihnyamenjadi tanggungan pasien yangbersangkutan.

5. Produk Pelayanan Pelayanan Rawat Inap Pasien

6. PenangananPengaduan, Sarandan Masukan



STANDAR PELAYANAN KLINIK RAWAT JALANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Pasien Umumo Kuitansi pembayaran

2. Pasien BPJSo SEP BPJS

2. Sistem,Mekanisme danProsedur

7

Prosedur :1. Pasien menuju ke petugas antrian untuk

mendapatkan nomor antrian pendaftaran.2. Pasien menuju mesin antrian dan mengambil

nomor antrian untuk pendaftaran.3. Melaksanakan registrasi di bagian

pendaftaran.4. Pasien menuju klinik dan menunggu

panggilan antrian.5. Dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan

mendapatkan resep obat.6. Jika pasien perlu pemeriksaan penunjang

maka dilakukan pemeriksaan radiologi,laboratorium, fisioterapi, konsultasi gizi dll.

7. Jika tidak perlu pemeriksaan penunjangmaka pasien langsung ke farmasi untukpengambilan obat.

8. Apabila ada suatu kondisi kegawatan padapasien (sesak nafas, penurunan kesadaran,muntah-muntah, nyeri berat dll) makapetugas yang menemukan hal tersebutsegera melaporkan ke penanggung jawabinstalasi / kepala ruang rawat jalan /yangmewakili dan jika perlu di rawat inap makapasien dirawat inapkan.

9. Pasien pulang

1.

7

5

2

6

8

3.

2.

4.

9.

Pasien menuju ke petugasantrian untuk mendapatkannomor antrian pendaftaran

PasienPulang

Px. Radiologi

Px.Laboratorium

1

9

3

4


60 Menit

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS2. Pasien Umum Baru dan Lama : Kartu berobat Rp.10.000,- Registrasi rawat jalan Rp.10.000,- Pemeriksaan dokter spesialis Rp. 70.000,- Pemeriksaan dokter umum Rp. 54.000,- Pemeriksaan dokter gigi spesialis Rp 74.000,- Pemeriksaan dokter gigi Rp.58.000,- Konsultasi dokter spesialis Rp. 70.000,- Konsultasi Psikologi Rp. 41.000,- Asuhan gizi Rp 41.000,- Konsultasi farmasi Rp.41.000,-

3. Pasien Jamkesda Dijamin 50% maksimal Rp.5.000.000,- (lima

juta rupiah) untuk rawat jalan penyakitkhusus dengan kemoterapi, radioterapi dankontrol pasca operasi.

Dijamin 50% maksimal Rp.5.000.000,- (limajuta rupiah) dari total biaya pelayanankesehatan haemodialisa per bulan. Apabilabiaya tindakan Haemodialisa dalam satubulan lebih dari Rp.5.000.000,-(lima jutarupiah), maka selebihnya menjaditanggungan pasien yang bersangkutan.

5. Produk Pelayanan Layanan medis rawat jalan




STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURATRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Pasien BPJSo Dengan atau tanpa surat pengantar rujukan

dari Faskes 1o Kartu BPJSo Kartu Identitas (KTP dan KK)

2. Pasien Umumo Dengan atau tanpa surat pengantar rujukan

dari Faskes 1o Kartu Identitas (KTP/KK)


1. Pasien datang ke IGD2. Petugas melakukan registrasi pasien dan

menyiapkan dokumen rekam medis.3. Dokter/perawat melakukan identifikasi pasien

dan pemeriksaan pada pasien.4. Dokter/perawat menentukan pengelompokan

pasien sesuai triase berdasarkan tingkatkegawatannya, dan memberikan tanda (√) padastatus (RM) di kolom Triase.

5. Dokter/perawat menentukan tempat pelayanansesuai kegawatan : Pasien koma, dengan gangguan ABC

dimasukkan ke ruang resusitasi Pasien yang memerlukan tindakan seperti

penjahitan / perawatan luka dll dimasukkan

PASIEN

PENDAFTARAN

PEMERIKSAAN RAWATDARURAT

PEMERIKSAANPENUNJANG :o LABORATORIUMo RADIOLOGIo dll

o FARMASIo KASIRo RUJUK RS LAINo PULANG

INSTALASI RAWAT INAP

ICU/ICCU

IBS

PASIEN

RAWAT INAP /TIDAK

PASIEN

ke ruang tindakan bedah. Pasien yang tidak gawat sesuai dengan

kasusnya dimasukkan keruang periksa atauruang tindakan dalam, anak atau kebidanan.

6. Jika pasien perlu pemeriksaan penunjang, makadilakukan pemeriksaan laboratorium, radiologi,EKG dll.

7. Jika pasien dinyatakan untuk rawat inap petugasmenghubungi ruangan rawat inap dan mengantarpasien ke ruangan rawat inap yang dituju.

8. Jika pasien dinyatakan tidak rawat inap makapasien dipersilahkan ke farmasi dan ke kasiruntuk melakukan pembayaran administrasi.

9. Jika pasien dinyatakan oleh DPJP untuk dirujukke RS lain maka petugas menyiapkan ambulandan perawat rujuk.


5 Menit

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS2. Pasien Umum : Registrasi rawat darurat Rp.10.000,- Pemeriksaan dokter umum Rp. 105.000,- Konsultasi dokter spesialis Rp. 115.000,-

Biaya diatas belum termasuk biaya BAHP(Bahan Alat Habis Pakai) dan tindakan.

5. Produk Pelayanan Layanan medis rawat darurat



STANDAR PELAYANAN RAWAT INAPRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Pasien BPJSo Kartu BPJSo Surat perintah opname (Admission Note)o Kartu Identitas Pasien (KTP/SIM/KK)

2. Pasien Umumo Surat perintah opname (Admission Note)o Kartu Identitas Pasien (KTP/SIM/KK)

3. Pasien Jamkesdao Surat perintah opname (Admission Note)o Kartu Cilacap Sehato Surat rujukan dari UPT Puskesmaso Surat jaminan dari Bupati yang penandatangannya

didelegasikan kepada Camat.o Kartu identitas (KTP/KK)


Prosedur :1. DPJP melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur.2. DPJP melakukan pengkajian awal pasien yang

merujuk pada Formulir Pengkajian Medis PasienRawat Inap (Pengkajian Medis Umum, PengkajianMedis Bayi Baru Lahir, Pengkajian MedisPerinatologi-NICU).

3. DPJP menuliskan pengkajian awal pasien di formulirPengkajian Medis Pasien Rawat Inap.

4. Pengkajian awal pasien diselesaikan dalam waktu1x24 jam setelah pasien dinyatakan masuk sebagaipasien rawat inap.

5. Pengkajian medis ulang pasien oleh DPJP minimaldilakukan setiap hari, termasuk pada hari libur.

6. DPJP menuliskan pengkajian medis ulang pasien diCatatan Perkembangan Terintegrasi sesuai SPOCatatan Perkembangan Terintegrasi.


5- 7 hari

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Biaya dijamin BPJS

1. DPJP melakukanidentifikasi pasiensesuai prosedur

2. DPJP menuliskanpengkajian awal pasien diformulir Pengkajian MedisPasien Rawat Inap

3. Pengkajian awal pasiendiselesaikan dalamwaktu 1x24 jamsetelah pasiendinyatakan masuksebagai pasien rawatinap.

4. Pengkajianmedis ulangpasien olehDPJP

2. Pasien Umum

Kelas Tarif KamarRawat Inap

VIP I 750.000KELAS I 350.000KELAS II 200.000KELAS III 140.000ICU 550.000NICU 550.000HCU 200.000KHUSUS / ISOLASI 200.000PENGAWASAN 200.000

3. Pasien Jamkesda Dijamin 50% dari total biaya perawatan dan

maksimal Rp.5.000.000,- Apabila biaya perawatanrawat inap lebih dari Rp.5.000.000,- makaselebihnya menjadi tanggungan pasien yangbersangkutan.

5. ProdukPelayanan

Layanan medis rawat inap



STANDAR PELAYANAN BEDAH SENTRALRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Sudah didaftarkan jadwal operasi di IBS2. Sudah dilakukan persiapan pre operasi di ruang

RI (Inform consent, puasa, Pemeriksaan RO, EKGdan Laborat)

3. Dokumen Rekam Medis


Prosedur :1. Mengidentifikasi pasien

Mencocokan identitas (nama, umur, statuspasien dan rekam medis pasien)

Mencocokan pembedahan yang akandilakukan (jenis operasi, lokasi dan diagnosamedis).

2. Memberikan motivasi dan penjelasan prosedurpembedahan kepada pasien.

3. Meneliti dan melengkapi status pasien denganmenggunakan lembar check list antara lain : Surat persetujuan Menanyakan pada pasien apakah dalam

keadaan puasa Pemeriksaan RO, EKG dan Laboratorium Persediaan obat dan darah Mengganti baju operasi Mengevaluasi keadaan umum dan vital sign. Memindahkan pasien ke kamar tindakan dan

memberikan penjelasan setiap mau melakukantindakan.

Memberikan petunjuk agar selalu berdoakepada Tuhan Yang Maha Esa.

1. Mengidentifikasipasien

2. Memberikan motivasidan penjelasanprosedurpembedahan kepadapasien

3. Meneliti dan melengkapi status pasien denganmenggunakan lembar check list antara lain :

Surat persetujuan Menanyakan pada pasien apakah dalam

keadaan puasa Pemeriksaan RO, EKG dan Laboratorium Persediaan obat dan darah Mengganti baju operasi Mengevaluasi keadaan umum dan vital sign. Memindahkan pasien ke kamar tindakan dan

memberikan penjelasan setiap mau melakukantindakan.

Memberikan petunjuk agar selalu berdoa kepadaTuhan Yang Maha Esa.


1. Operasi elektif 1 x 24 jam2. Operasi cito maksimal 6 jam sesuai waktu puasa

pasien4. Biaya / Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif :

1. Tindakan Operasi Kecil Rp.1.110.000,-2. Tindakan Operasi Sedang Rp. 1.870.000,-3. Tindakan Operasi Besar Rp.3.400.000,-4. Tindakan Operasi Khusus Rp.6.430.000,-Biaya tersebut diatas belum termasuk biayaBAHP (Bahan Alat Habis Pakai)

5. Produk Pelayanan Layanan operatif medis




STANDAR PELAYANAN NOMOR ANTRIANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan A. Pasien BPJS1. Kartu BPJS2. Surat rujukan dari Faskes 13. Kartu Identitas Pasien (KTP/SIM/KK)

B. Pasien Umum1. Kartu Identitas Pasien (KTP/SIM/KK)




2. Sistem, Mekanismedan Prsedur

Prosedur :1. Petugas security menerima pasien dengan

ramah, sopan dan tegas.2. Petugas menanyakan ke pasien apakah

berobat menggunakanBPJS/Umum/Jamkesda.

3. Kemudian petugas mengarahkan danmengambilkan Nomor Antrian di mesin antrianatau pasien mengambil/menekan tombolantrian sendiri.

4. Pasien dipersilahkan untuk duduk di ruangtunggu sambil menunggu panggilan nomorantrian di layar TV.

5. Setelah mendapatkan panggilan nomor antrianpasien menuju loket pendaftaran, loket 1 dan2 untuk pendaftaran pasien BPJS dan loket 3dan 4 untuk pasien umum dan difabel.

PASIEN :

BPJS UMUM JAMKESDA

PETUGASSECURITY

MENGAMBIL NOMOR ANTRIAN DIMESIN ANTRIAN

PASIEN MENUNGGU PANGGILANNOMOR ANTRIAN

LOKET PENDAFTARAN


5 menit

4. Biaya / Tarif Tidak dikenakan biaya

5. Produk Pelayanan Mendapatkan nomor antrian BPJS atau Umum




STANDAR PELAYANAN ICURUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Surat perintah rawat ICU2. Dokumen Rekam Medis3. Kartu identitas (KTP/SIM/KK)

2. Sistem,MekanismedanProsedur

Prosedur :

1. Perawat melakukan pengecekan persetujuanperawatan di ruang ICU untuk memastikaninstruksi DPJP jika pasien memerlukanperawatan di ruang ICU.

2. Perawat menghubungi ruang ICU untukmemastikan ruangan tersedia / tidak sekaligusmenyampaikan apakah pasien infeksius atautidak.

3. Perawat menyiapkan RM pasien, semua hasilpemeriksaan penunjang dan obat-obatan milikpasien dan mencatat data pasien.

4. Pasien/keluarga diberitahu jika ruang ICU telah

1. Perawat melakukanpengecekanpersetujuan perawatandi ruang ICU danmenghubungi ruangICU

2. Perawat menyiapkan RMpasien, semua hasilpemeriksaan penunjangdan obat-obatan milikpasien dan mencatatdata pasien.

3. Pasien/keluarga diberitahujika ruang ICU telah siap, untukmenyiapkan barang-barang milikpasien/keluarga yang akandibawa pindah ke ruang ICU

4. Perawat menyiapkan transferbed / strecher

5. Perawat melakukan kebersihantangan sebelum kontak denganpasien kemudian melakukanidentifikasi pasien.

6. Ketika sudah sampai di ruangICU, pasien diterima olehperawat penanggung jawabpasien dan dipasang EKGmonitor

7. Perawat melakukan serahterima pasien dengan perawatpenanggung jawab pasien

siap, keluarga diminta untuk menyiapkanbarang-barang milik pasien/keluarga yangakan dibawa pindah ke ruang ICU.

5. Perawat menyiapkan transfer bed / strecherjika diperlukan.

6. Perawat melakukan kebersihan tangan sebelumkontak dengan pasien sesuai prosedur.

7. Sebelum memindahkan pasien perawatmelakukan identifikasi pasien sesuai denganprosedur.

8. Ketika sudah sampai di ruang ICU, pasienditerima oleh perawat penanggung jawab pasiendan dipasang EKG monitor.

9. Perawat melakukan serah terima pasien denganperawat penanggung jawab pasien yangmeliputi :a. Identitas pasienb. DPJP dan dokter konsulenc. Diagnosa Medisd. Keadaan umum pasien dan kondisi

terakhire. Tindakan medis dan pemeriksaan

penunjang yang sudah dilakukan besertahasilnya

f. Terapi yang diberikan dan yang masihdilanjutkan

g. Program tindakan/terapi/pemeriksaanyang akan dilakukan/ belum dilakukan.

h. Obat-obat pasien dan hasil pemeriksaanpenunjang yang dibawa oleh pasien sendiri

i. Seluruh Dokumen Rekam Medis pasienj. Informasikan cara penempatan pasien dan

perawatan selanjutnya sesuai dengankewaspadaan standar(droplet/contac/airbone)

10. Perawat kembali ke ruangan dan melakukankebersihan tangan sesuai prosedur. Perawatmenulis data pasien yang pindah rawat diruang ICU pada buku register dan sensusharian.

3. JangkaWaktuPelayanan

15 menit

4. Biaya / Tarif Tarif kamar ICU/ICCU Rp.550.000,- (Biaya tersebutbelum termasuk biaya tindakan dan BAHP)

5. ProdukPelayanan

Layanan rawat ICU/ICCU




STANDAR PELAYANAN PERSALINANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan A. Pasien BPJS1. Kartu BPJS2. Surat rujukan dari Faskes 13. Kartu identitas (KTP/SIM/KK)4. Surat pengantar persalinan

B. Pasien Umum1. Kartu identitas (KTP/SIM/KK)2. Surat pengantar persalinan





1. Pasien datang ke IGD2. Pasien atau keluarga pasien melakukan registrasi.3. Pasien mengisi persetujuan medik di catatan

medik dibantu oleh petugas.4. Pasien masuk ke ruang kebidanan kemudian

dokter dan bidan melakukan pemeriksaan ibudan janin.

5. Setelah ibu melahirkan, akan dilakukan observasikemudian setelah kondisi stabil ibu dan bayi akandipindah ke ruang perawatan.

6. Dipindah ke ruang rawat inap7. Dilakukan pemeriksaan oleh dokter, perawat dan

bidan.8. Jika dokter sudah memberikan ijin untuk pulang,

maka pasien atau keluarga kemudian melakukanpembayaran administrasi ke kasir denganmembawa surat pengantar dari petugas rawatinap.

9. Petugas memberikan resume medis, kartu kontroldan obat untuk pasien.

10. Pasien pulang


15 Menit

4. Biaya / Tarif A. Pelayanan Tindakan Medik OperatifCaesarean Section and removal of fetusRp. 3.400.000,-Caesarean Section with previous C-section orcomplicated pregnancy) Rp. 6.430.000,-

B. Persalinan Tanpa Penyulit (Normal)Rp.1.163.000,-

C. Persalinan Dengan Penyulit PervaginamRp 2.092.000,-

Biaya diatas belum termasuk biaya BAHP (BahanAlat Habis Pakai)

5. ProdukPelayanan

Layanan rawat persalinan

STANDAR PELAYANAN NOMOR ANTRIANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP


1. Kartu BPJS2. Surat rujukan dari Faskes 13. Kartu Identitas Pasien (KTP/SIM/KK)

B. Pasien Umum1. Kartu Identitas Pasien (KTP/SIM/KK)




2. Sistem, Mekanismedan Prsedur

Prosedur :1. Petugas security menerima pasien dengan

ramah, sopan dan tegas.2. Petugas menanyakan ke pasien apakah

berobat menggunakanBPJS/Umum/Jamkesda.

3. Kemudian petugas mengarahkan danmengambilkan Nomor Antrian di mesinantrian atau pasien mengambil/menekantombol antrian sendiri.

4. Pasien dipersilahkan untuk duduk di ruangtunggu sambil menunggu panggilan nomorantrian di layar TV.

5. Setelah mendapatkan panggilan nomorantrian pasien menuju loket loket 1 dan 2untuk pendaftaran pasien BPJS, loket 3 dan4 untuk pasien umum dan difabel.


5 menit

PASIEN :

BPJS UMUM JAMKESDA

PETUGASSECURITY

MENGAMBIL NOMOR ANTRIAN DIMESIN ANTRIAN

PASIEN MENUNGGU PANGGILANNOMOR ANTRIAN

LOKET PENDAFTARAN

4. Biaya / Tarif Tidak dikenakan biaya

5. Produk Pelayanan Mendapatkan nomor antrian BPJS atau Umum

6. PenangananPengaduan, Saran danMasukan



STANDAR PELAYANAN INFORMASIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONEN PENILAI URAIAN

1. Persyaratan Tidak Ada


5. Petugas menerima pengunjung ataupelanggan atau keluarga pasien yang datangdengan ramah, senyum dan sopan.

6. Sampaikan “Selamat pagi / siang / sore /malam”

7. Petugas menanyakan kepada pengunjungatau keluarga pasien “Ada yang bisa kamibantu Bapak/Ibu?”

8. Untuk pasien rawat inap :a. Pengunjung atau keluarga pasien

menanyakan tentang pasien yang akandibesuk.

b. Petugas mempersilahkan pengunjungatau keluarga pasien duduk danmenunggu, kemudian menanyakannama dan alamat pasien sementarapetugas melihat di billing sistem daftarnama pasien rawat inap.

c. Jika ada, petugas memberikan jawabannama ruangan pasien tersebut kepadapengunjung atau keluarga pasien danmenunjukkan arah ruangan.

d. Jika tidak ada di billing sistem, makapetugas berusaha menanyakan namapasien ke ruangan-ruangan rawat inapmelalui telepon.

9. Petugas menawarkan bantuan kembali“Apakah masih ada yang bisa kami bantuBapak/Ibu?”

10. Jika tidak, petugas menyampaikan salampenutup “Selamat pagi / siang / sore /malam”.


10 menit

4. Biaya / Tarif Tidak dikenakan Biaya

5. Produk Pelayanan Pengunjung atau pelanggan atau keluarga pasienmendapatkan informasi yang dibutuhkan.

6. PenangananPengaduan, Saran danMasukan



STANDAR PELAYANAN AMBULANCERUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Pasien BPJS :Surat pengantar rujuk ke RS lain dariruangan rawat inapSEP BPJS

2. Pasien UmumPasien atau keluarga sudah menyelesaikanpembayaran administrasi rawat inap danambulan


Prosedur :

1. Petugas ruang rawat inap atau keluargapasien menghubungi petugas informasi untukmemesan ambulance mencatat di bukulaporan

2. Petugas informasi menerima pesananambulance dan mencatat di buku laporan

3. Petugas informasi menghubungi sopir untuk

PETUGAS RAWAT INAP PETUGAS INFORMASI

PERAWAT PENDAMPING RUJUK MEMPERSIAPKANKELENGKAPAN RUJUKAN DAN ALAT MEDIS

KASIR

PASIEN DIRUJUK KE RS LAIN

mempersiapkan kendaraan4. Petugas informasi menghubungi perawat jaga5. Petugas informasi mempersilahkan keluarga

pasien untuk menyelesaikan administrasirawat inap dan ambulance ke kasir.

6. Perawat pendamping rujuk mempersiapkankelengkapan rujukan dan alat-alat medis.

7. Pasien siap dirujuk ke rumah sakit laindengan didampingi oleh petugas.


30 menit

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS2. Pasien Umum

Sesuai tarif Perbup No. 120 Tahun 2016 tentangtarif pelayanan kesehatan pada BLUD RSUDCilacap

Antar atau jemput pasien dalam kota Rp87.500,-Antar atau jemput jenazah dalam kota Rp87.500,-

5. ProdukPelayanan

Pelayanan antar atau jemput pasien dan jenazah

6. PengelolaanKeluhan /Pengaduan



STANDAR PELAYANAN KASIR RAWAT JALANDAN KASIR RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan A. Pasien Rawat Jalan UmumKartu Berobat

B. Pasien Rawat Inap UmumPengantar Pembayaran dari Ruangan/ Bangsal

C.Pasien Rawat Inap ( Jamkesda)Pengantar Pembayaran dari Ruangan/ Bangsal

D.Pasien Rawat Inap BPJSPengantar Pembayaran dari Ruangan/Bangsal


Prosedur :A. Pembayaran Pasien Rawat Jalan Umum1. Petugas menerima kartu berobat dari

pendaftaran dan menginput di billing kemudiandibuatkan kuitansi.

2. Petugas kasir menerima pengantar pembayarandari masing masing unit pelayanan (Radiologi,Laboratorium dan pelayanan penunjang lainnya).

3. Petugas menyerahkan kuitansi ke Bank Jateng4. Pasien melakukan transaksi pembayaran di loket

Bank Jateng yang berlokasi di RSUD Cilacap5. Untuk pembayaran Obat/farmasi transaksi

pembayaran di loket Bank BNI 1946 yangberlokasi di RSUD Cilacap.

6. Petugas menyarankan kepada pasien untukmenuju ke masing - masing klinik yangdikehendaki.

KLINIK RAWAT JALAN

PENDAFTARAN KASIR

BANK

Prosedur :B. Pembayaran Pasien Rawat Inap Umum/

Jamkesda1. Pasien/ keluarga pasien datang ke kasir

dengan membawa pengantar pembayarandari ruangan.

2. Petugas kasir memverifikasi antara billingdengan dokumen pendukung.

3. Petugas kasir mengkonfirmasi dengankeluarga pasien tentang jumlah biayaperawatan,

4. Petugas kasir mencetak kuitansi (buktipembayaran) rangkap 3 ,lembar 1.untukpasien dan lembar 2,3 untuk arsip kasir

5. Petugas kasir menyerahkan kuitansi kepadaBank Jateng / BNI 1946

6. Pasien/keluarga pasien melakukanpembayaran di Bank Jateng

Prosedur :

C. Pembayaran Pasien Rawat Inap BPJS1. Pasien / keluarga pasien datang ke kasir

dengan membawa pengantar pembayarandari ruangan.

2. Petugas kasir membuat surat pernyataanbukti penitipan (nama, alamat, no.hp dannominal biaya perawatan yang ditanda

KASIRPasien/keluarga

pasien

Pasien/keluargapasien

KASIR

tangani petugas kasir dan pasien/keluargapasien) rangkap 3 lembar 1 untukpasien,lembar 2 untuk ruangan dan lembar3 untuk arsip kasir.

3. Petugas kasir menginformasikan kepadapasien/keluarga pasien bahwa hasilverifikasi bpjs belum selesai besarnya iurakan dihubungi lewat telepon/surat.


5 menit

4. Biaya / Tarif 4. Pasien BPJS : Dijamin BPJS5. Pasien Umum Baru :

Kartu berobat Rp.10.000,- Registrasi rawat jalan Rp.10.000,- Pemeriksaan dokter spesialis Rp. 70.000,- Pemeriksaan dokter umum Rp. 54.000,- Pemeriksaan dokter gigi spesialis Rp 74.000,- Pemeriksaan dokter gigi Rp.58.000,- Konsultasi dokter spesialis Rp. 70.000,- Konsultasi Psikologi Rp. 41.000,- Asuhan gizi Rp 41.000,- Konsultasi farmasi Rp.41.000,-

4. Tarif Akomodasi Rawat Inap VIP Rp.750.000,- Kelas I Rp. 350.000,- Kelas II Rp.200.000,- Kelas III Rp.140.000,- ICU Rp. 550.000,- NICU Rp 550.000 HCU Rp.200.000,- Khusus / Isolasi Rp 200.000,- Pengawasan Rp 200.000,-

5. Pasien Jamkesda Rawat Jalano Dijamin 50% maksimal Rp.5.000.000,-

(lima juta rupiah) untuk penyakit khususdengan kemoterapi, radioterapi dankontrol pasca operasi.

o Dijamin 50% maksimal Rp.5.000.000,-(lima juta rupiah) dari total biayapelayanan kesehatan haemodialisa perbulan. Apabila biaya tindakanHaemodialisa dalam satu bulan lebih dariRp.5.000.000,-(lima juta rupiah), makaselebihnya menjadi tanggungan pasienyang bersangkutan.

Rawat Inapo Dijamin 50% dari total biaya perawatan

rawat inap dan maksimal Rp.5.000.000,-Apabila biaya perawatan rawat inap lebihdari Rp.5.000.000,- maka selebihnyamenjadi tanggungan pasien yangbersangkutan.

5. Produk Pelayanan 1. Pasien Umum : Mendapatkan kuitansi/buktipembayaran

2. Pasien BPJS Rawat Inap mendapatkan SuratPernyataan Bukti Penitipan Uang

6 PenangananPengaduan, Sarandan Masukan



STANDAR PELAYANAN FARMASIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Resep obat dari dokter2. Menyertakan SEP berwarna pink (bagi pasien BPJS)

2. Prosedur

Prosedur :

1. Petugas menerima resep dan menelitikelengkapan resep atau persyaratan.

2. Petugas memberikan nomor urut/nomor antrianresep.

3. Petugas memberi harga obat dalam resep danmenyampaikan kepada pelanggan untuk ke kasirapotek.

4. Petugas menerima kembali resep yang telahdibayar oleh pelanggan dari kasir apotek.

5. Petugas menyiapkan dan meracik sediaan obatsesuai yang tertera dalam resep.

6. Petugas mempersilakan pasien / keluarga untukmenunggu panggilan sesuai nomor urut.

7. Petugas memberikan obat ke pasien / keluargasesuai nomor urut.

8. Petugas memberikan KIE yang jelas kepadapasien /keluarga tentang cara pemakaian, carapenyimpanan obat, dan informasi lainnya.

Petugas menerima resep Pasien umum dipersilahkanke kasir terlebih dahulu

Petugas farmasimenerima kembali resep

Petugas menyiapkan danmeracik obat

Petugas memberikanobat dan KIE pada pasien


1. Obat racikan : Maksimal 2 jam2. Obat jadi : Maksimal 1,5 jam

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS2. Pasien Umum : Sesuai tarif Perbup No. 120 Tahun

2016 tentang tarif pelayanan kesehatan pada BLUDRSUD Cilacap. Pelayanan Farmasi klinik Rawat Jalan Rp 15.000,- Pelayanan Farmasi non klinik Rp 13.000,- One day dose dispensing Rp 20.000,- Dosis unit dispensing Rp 50.000,- Konsultasi farmasi Rp. 41.000,-

5. ProdukPelayanan

1. Konsultasi2. Pelayanan Resep dan Obat


Melalui :

1. Kotak saran2. Telepon (0282 533010/535233)3. SMS (Hp 082136056036)4. Email ([email protected])5. Website (rsud.cilacapkab.go.id)6. Secara langsung7. Facebook (www.facebook.com/wadirrsudcilacap)8. Instagram (rsudcilacap)9. Twitter (@RSUD_cilacap)

STANDAR PELAYANAN GIZIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan a. Bagi pasien BPJSMembawa dokumen rekam medisSEP BPJS

b. Bagi pasien UmumMembawa dokumen rekam medisKuitansi bukti pembayaran

2. Sistem,MekanismedanProsedur

Prosedur :1. Pasien mendaftar di loket pendaftaran2. Petugas menanyakan surat pengantar konsultasi

gizi dari dokter.3. Petugas mempersilahkan pasien menunggu

panggilan dari loket kasir untuk melakukanpembayaran.

4. Petugas mempersilakan pasien menuju ruang gizi5. Pasien menyerahkan bukti kuitansi pembayaran

kepada petugas gizi.6. Pasien dapat langsung berkonsultasi tentang

asuhan gizi kepada petugas untuk mendapatkaninformasi secara detail terkait dengan sakitnya.

3. WaktuPelayanan

30 menit

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS2. Pasien Umum :

Sesuai tarif Perbup No. 120 Tahun 2016 tentangtarif pelayanan kesehatan pada BLUD RSUDCilacap.

Registrasi rawat jalan Rp. 10.000,-Asuhan Gizi sederhana Rp 40.000,-Asuhan Gizi Sedang Rp 52.000,-Asuhan Gizi kompleks Rp 59.000,-

5. ProdukPelayanan

Pelayanan Asuhan Gizi /Konsultasi Gizi, Pelayananmakan dan diit


Melalui :


PENDAFTARAN KASIR RUANGKONSULTASI GIZI

STANDAR PELAYANAN LABORATORIUMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan A. Pasien BPJS1. Surat pengantar pemeriksaan laboratorium2. SEP BPJS

B. Pasien UmumSurat pengantar pemeriksaan laboratorium


Prosedur :1. Pasien/keluarga pasien mendaftar di loket

pendaftaran.2. Petugas pendaftaran mempersilakan pasien untuk

menuju ruang laboratorium.3. Pasien/keluarga datang ke loket administrasi

instalasi laboratorium dengan membawa suratpermintaan pemeriksaan dari dokter pengirim.

4. Petugas administrasi menerima pasien dan suratpermintaan pemeriksaan laboratorium beserta SEP(Bagi pasien BPJS)

5. Petugas administrasi memasukkan data jenispemeriksaan pasien pada billing komputer danmencetak nomor sampel.

6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah /urine dll sesuai jenis permintaan pemeriksaanlaboratorium.

7. Setelah selesai pemeriksaan laboratorium, petugaslaboratorium memberi penjelasan kapan hasillaboratorium bisa diambil.

LABORATORIUMPENDAFTARAN

PENGAMBILAN SAMPEL

PASIEN MENUNGGU HASILLABORATORIUM

PASIEN UMUM KE KASIRTERLEBIH DAHULU

8. Untuk pasien umum dipersilahkan membayarrincian biaya pemeriksaan terlebih dahulu di kasirkemudian menyerahkan kembali kuitansi buktipembayaran ke petugas laboratorium, kemudianpetugas mempersilahkan pasien untuk menungguhasil pemeriksaan.

9. Untuk pasien BPJS tinggal menunggu hasilpemeriksaan laboratorium.

3 Jangka WaktuPelayanan

Maksimal 140 menit

4 Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Dijamin BPJS2. Pasien Umum : Sesuai tarif Perbup No. 120 Tahun

2016 tentang tarif pelayanan kesehatan pada BLUDRSUD Cilacap :

Darah rutin Rp 37.500,-Urinalisis Rp Rp.40.000,-Feses rutin Rp 29.500,-

Kimia Darah :Asam urat Rp 24.500,-Creatinin Rp 23.000,-Troponin I Rp 167.000,-Kalium Rp 38.000,-Kalsium Rp 25.000,-Klorida Rp 38.000,-Magnesium Rp 38.000,-Natrium Rp 38.000,-

Diabetes :GDS Rp 22.500,-GD Puasa Rp. 22.500,-GDN 2PP Rp. 22.500,-HBA1C Rp. 132.000,-GDS Klik Rp 22.500,-

Fungsi HatiBilirubin Total Rp. 23.000,-Alkali Fosfatase Rp 24.000,-

Panel BesiSerum besi Rp. 13.000,-TIBC Rp 13.000,-

Fungsi ginjalUreum Rp. 23.000,-Creatinin Rp. 23.000,-

Analisa lemakHDL Rp. 50.500,-LDL Rp. 54.500,-Trigliserida Rp 26.500,-

Serologi :Anti HCV Rp. 103.000,-Anti HIV Rp. 79.000,-Anti TB Rp.68.000,-Dengue NS1 Rp 220.000,-Salmonella IgM Rp 121.500,-Widal Rp 30.500,-

ImunologiTes Kehamilan Rp 19.000,-

MikrobiologiSediaan langsung pewarnaan BTA Rp 16.000,-Sediaan langsung pewarnaan Gram Rp 17.000,-Biakan mikro organisme dengan resistensi Rp428.000,-

Parameter baruAnti HIV Rp 79.000,-CD4 Subsidi Rp 20.000,-CD4 Non Subsidi Rp 20.000,-Anti HAV Rp.175.000,-

5. ProdukPelayanan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium



STANDAR PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan Tidak ada

2. Prosedur

Prosedur :1. Ruang rawat inap menginformasikan kepada

petugas pemulasaran jenazah bahwa ada pasienmeninggal.

2. Petugas pemulasaran mengambil jenazah diruang rawat inap.

3. Jenazah diterima oleh petugas pemulasaran.4. Petugas mengkomunikasikan dengan keluarga

jenazah.5. Petugas menyiapkan alat dan tempat6. Petugas melakukan perawatan jenazah7. Petugas melakukan pembungkusan jenazah8. Petugas mempersilakan pelanggan untuk

PETUGAS RUANGRAWAT INAP

PETUGAS PEMULASARAN MENGAMBILJENAZAH DI RUANG RAWAT INAP

PETUGAS MENYIAPKAN ALAT DANTEMPAT SERTA MELAKUKAN PERAWATAN

JENAZAH

PETUGAS MELAKUKAN PEMBUNGKUSANJENAZAH

PETUGAS MEMPERSILAHKANKELUARGA PASIEN UNTUK KE KASIR

DAN MENGHUBUNGI SOPIR DANAMBULAN

KELUARGA PASIENKASIR

PETUGAS MENGANTAR JENAZAH KETEMPAT TUJUAN

menyelesaikan administrasi9. Petugas menghubungi sopir untuk

mempersiapkan kendaraan ambulance10. Petugas (sopir) mengantarkan jenazah ke tempat

tujuan

3. WaktuPelayanan

2 jam

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : Ditanggung BPJS2. Pasien Umum : Sesuai dengan tarif Perbup No.

120 Tahun 2016, antara lain :Perawatan Jenazah Utuh Rp 360.000,-Perawatan Jenazah tidak utuh Rp 517.000,-Pengawetan Jenazah Rp 1.100.000,-Penyimpanan / penitipan jenazah ≤ 24 jam Rp17.000,-Penyimpanan / penitipan jenazah lebih dari 24jam Rp 80.000,-Pengadaan Peti Jenazah Rp 1.400.000,-

Biaya diatas belum termasuk BAHP (BahanAlat Habis Pakai)

5. Produk Layanan pemulasaran jenazah

6. PengelolaanKeluhan /Pengaduan

Melalui :


STANDAR PELAYANAN RADIOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan A. Pasien BPJS1. Surat pengantar pemeriksaan radiologi (Rongten/

USG dll)2. SEP BPJS

B. Pasien Umum1. Surat pengantar pemeriksaan radiologi (Rongten/

USG dll)


Prosedur :1. Pasien/keluarga datang ke loket administrasi

instalasi radiologi dengan membawa suratpermintaan pemeriksaan dari dokter pengirim.

2. Petugas memeriksa kelengkapan persyaratan (SEPBPJS dan surat pengantar radiologi) kemudianmelakukan entry data tindakan pemeriksaanradiologi ke komputer / billing.

3. Petugas administrasi membuatkan rincian biayatindakan pemeriksaan radiologi sesuai yang tertulispada lembar permintaan pemeriksaan radiologi dandiserahkan ke pasien /keluarga pasien untukmenyelesaikan administrasi pembayaran di kasir.

4. Pasien kembali ke ruang radiologi sambilmenunggu antrian dan panggilan di ruang periksa.

5. Petugas administrasi mengantar ID printer yangberisi nama, umur, no Ro, tanggal dan permintaantindakan pemeriksaan radiologi ke kamarpemeriksaan dan diserahkan kepada petugas/radiografer.

6. Setelah selesai tindakan pemeriksaan radiologi,radiografer /petugas radiografi memberi penjelasankapan hasil foto bisa diambil (sesuai sasaran mutupelayanan Instalasi radiografi).

3 Jangka WaktuPelayanan

3 jam

4 Biaya / Tarif o Pasien BPJS : Dijamin BPJSo Pasien Umum :

LOKET RADIOLOGI PENDAFTARAN PASIEN

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

A. Pemeriksaan Sederhana Ro Thorax 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Abdomen 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Pelvis 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Femur 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Hip Joint 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Cruris 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Ankle Joint 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Clavicula 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Scapula 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Humerus 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Cubiti 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Antebrakhi 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Wrist Joint 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Manus 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Cervical 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Lumbal 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Sacrum 1 posisi Rp. 146.000,- Ro Gigi 1 posisi Rp. 95.000,- Ro Panoramik Rp. 325.000,-

B. Pemeriksaan Non Sederhana

BNO IVP Rp. 722.000,-Cysthography Rp. 700.000,-Urethrography Rp. 701.352,-HSG Rp. 678.000,-RPG Rp. 722.000,-Cor Analisa Rp. 607.214,-BNO Sonde Rp. 402.796,-Colon In Loop Rp. 977.468,-OMD Rp. 842.632,-Oeshopagusgraphy Rp. 645.214,-Apendikogram Rp. 587.796,-Fistulography Rp. 645.214,-CT Scan Polos Rp. 1.109.000,-CT Scan Kontras Rp. 1.454.000,-USG Rp. 569.000,-

Keterangan : Biaya tersebut diatas belumtermasuk Obat dan Alkes yangdiresepkan

5 ProdukPelayanan

1. Hasil pemeriksaan radiologi2. Hasil pembacaan radiologi

6 PenangananPengaduan,Saran danMasukan


STANDAR PELAYANAN REHABILITASI MEDIKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan A. Pasien BPJS1. Foto copy KTP dan KK2. Surat rujukan dari faskes 13. Protokol atau surat pengantar fisioterapi /

terapi wicara dari dokter spesialis sarafsebagai DPJP.

B.Pasien Umum1. Protokol atau surat pengantar fisioterapi /

terapi wicara dari dokter spesialis sarafsebagai DPJP.

2. Kuitansi bukti pembayaran pendaftaran


1. Rawat Jalan

Prosedur :

1. Pasien melakukan registrasi di bagianpendaftaran, loket 1 untuk pasien umum danloket 2 untuk pasien BPJS.

2. Pasien BPJS mendapatkan SEP, sedangkanuntuk pasien umum ke kasir terlebih dahuluuntuk melakukan pembayaran administrasi.

PASIEN

UMUM BPJS

SURAT PENGANTAR(RUJUKAN)

PENDAFTARAN

PROGRAM TERAPI:FISIOTERAPI

TERAPI WICARAPSIKOLOGI

ASSESMEN

TINDAKAN

SURAT RUJUKAN FASKES 1,FOTO COPY KTP DAN KK

PEMERIKSAAN OLEH DPJP

PENDAFTARAN

PROGRAM TERAPI:FISIOTERAPI

TERAPI WICARAPSIKOLOGI

ASSESMEN

TINDAKANSELESAI

3. Petugas mengarahkan pasien menuju kliniksaraf.

4. Setelah dilakukan pemeriksaan danmendapatkan protokol terapi dari DPJP Sarafkemudian pasien diarahkan untuk menujuruang IRM (Fisioterapi)

5. Petugas mempersilahkan pasien untukmenyerahkan SEP atau kuitansi pembayaran.

6. Petugas mempersilahkan duduk untukmenunggu antrian panggilan.

7. Petugas melakukan asesmen pasien.8. Petugas melakukan pemeriksaan dan

tindakan sesuai permintaan yang ada diprotokol (surat pengantar fisioterapi / terapiwicara).

2. Rawat Inap

Prosedur :

1. Rujukan dari DPJP (Dokter spesialis dalam/ana/bedah/saraf) untuk dilakukan programterapi (fisioterapi / terapi wicara / psikologi)

2. Perawat ruangan melapor ke InstalasiRehabilitasi Medik (IRM).

3. Dilakukan asesmen dan tindakan oleh petugasIRM (Fisioterapi, terapi wicara dan psikologi)

3. Waktu Pelayanan 15 – 30 menit

PASIEN

RUJUKAN DARIDOKTER

PENANGGUNGJAWAB

PERAWATRUANGAN

MELAPOR KE IRM

ASSESMEN

TINDAKAN

DOKTERSPESIALIS

(ANAK,BEDAH,SARAF,DALAM

PETUGAS IRM :FISIOTERAPITERAPI WICARAPSIKOLOGI

SELESAI

4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJSDijamin BPJS

2. Pasien UmumRegistrasi rawat jalan Rp.10.000,-

SWD Rp. 47.000,-MWD Rp. 47.000,-IR/UV Rp. 47.000,-Exercise Rp. 47.000,-Ultra Sonic Therapi Rp. 47.000,-Electrical Stimulation Rp. 47.000,-Electrical Traction Rp. 52.000,-Parafin Bath Rp. 47.000,-Laser Rp. 47.000,-MLDV Rp. 101.000,-Postural Drainage Rp. 47.000,-Senam Hamil Rp.58.000,-Terapi Wicara Rp. 63.000,-

5. Produk Pelayanan Pelayanan Rehabilitasi Medis




STANDAR PELAYANAN PENANGANAN PENGADUAN

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Pengaduan secara lisan maupun tertulis2. Identitas resmi pengadu3. Unit yang dikeluhkan / dikritik


Prosedur :1. Pengaduan menyampaikan pengaduannya

secara lisan atau tertulis.2. Staf informasi atau pengaduan menerima

dan mencatat pengaduan.3. Bagian Humas melakukan penelaahan awal4. Pengaduan didistribusikan ke bidang/unit

terkait untuk dilakukanpenelusuran/pemeriksaan lebih lanjut.

5. Unit atau bidang melakukan tindakanperbaikan sesuai dengan perbaikan yangtelah ditetapkan dalam laporan keluhanpelanggan.

6. Bagian Humas menyampaikan tanggapankepada pengadu.


Maksimal 5 hari kerja tergantung berat/ringannyapengaduan.

4. Biaya / Tarif Tidak Dikenakan Biaya (GRATIS)

5. Produk Pelayanan Penanganan pengaduan masyarakat

Pengadu Staf Pengaduan

Penelaahan awal olehbagian Humas

Koordinasi denganbidang / unit terkait

Penyampaian Tanggapankepada Pengadu

STANDAR PELAYANAN VISUM ET REPERTUMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Surat permohonan Visum Et Repertum2. Surat Pemeriksaan korban


Prosedur Pembuatan Visume Et Repertum :1. Penyidik membawa surat permohonan Visum

et Repertum dan surat pemeriksaan korbanke Direktur RSUD Cilacap yang diterima olehInstalasi Rekam Medis kemudian diberipenjelasan tentang prosedur yang berlaku;

2. Petugas Rekam Medis meneruskan suratpermohonan Visum et Repertum ke Sub.Bagian Tata Usaha & Kepegawaian;

3. Data pasien dicari di SIM RS untukcrosscheck di Instalasi Rekam Medis;

4. Berkas rekam medis dicari sesuai dengannomor dan nama pasien;

5. Berkas rekam medis yang sudah ditemukandipelajari dan dilakukan pembuatan Visumeet Repertum;

6. Apabila tidak ada masalah kemudiandimintakan tanda tangan dokter.

7. Hasil visume et repertum yang sudah selesai,oleh petugas rekam medis dimintakan nomersurat dan stempel rumah sakit ke sub bagianTata Usaha dan Kepegawaian.

8. Pengambilan Visum et Repertum :o Pengambilan harus dilakukan oleh

Penyidiko Membayar biaya administrasi di kasiro Mengisi buku ekspedisi pengambilan.


3-5 hari kerja setelah berkas persyaratandinyatakan lengkap dan benar oleh petugas RekamMedis.

4. Biaya / Tarif 1. Rp 100.000,002. Untuk Visum et Repertum Kekerasan

Seksual dan Visum Kekerasan Dalam RumahTangga (KDRT) jika membawa suratketerangan dari CITRA maka tidak dikenakanbiaya (gratis).

5. Produk Pelayanan Visume et Repertum

Kepolisian KepolisianPetugasRekam Medik

STANDAR PELAYANAN RESUME MEDISRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

NO KOMPONENPENILAI

URAIAN

1. Persyaratan 1. Mengisi formulir permohonan surat resume medissecara tertulis dari pasien/keluarga/ahli warisbermaterai Rp 6.000,-;

2. Apabila pasien masih belum dewasa ( kurang dari18 Tahun), maka permohonan surat resumemedis diajukan secara tertulis yangditandatangani oleh wali dan bermaterai Rp6.000,-;

3. Apabila pasien mengalami kendala gangguanmental, maka permohonan surat resume medisdiajukan secara tertulis yang ditandatangani olehwali dan bermaterai Rp 6.000,-;

4. Apabila pasien meninggal, maka permohonansurat resume medis diajukan secara tertulisyang ditandatangani oleh ahli waris danbermaterai Rp 6.000,-;


Prosedur :1. Mengisi formulir permohonan Surat Resume

Medis secara tertulis dari pasien bermaterai Rp6.000,-

2. Apabila pasien masih belum dewasa (kurang dari18 Tahun), maka permohonan surat resumemedis diajukan secara tertulis yangditandatangani oleh wali dan bermaterai Rp6.000,-

3. Apabila pasien mengalami kendala gangguanmental, maka permohonan surat resume medisdiajukan secara tertulis yang ditandatangani olehwali dan bermaterai Rp 6.000,-

4. Apabila pasien meninggal, maka permohonansurat resume medis diajukan secara tertulis yangditandatangani oleh ahli waris dan bermaterai Rp6.000,-

5. Petugas pembuatan surat resume medismemberikan penjelasan tentang prosedur yangberlaku di RSUD Cilacap.

6. Data pasien dicari di database untuk crosscheckdi Instalasi Rekam Medis;

7. Berkas rekam medis dicari sesuai dengan nomordan nama pasien;

8. Berkas rekam medis yang sudah ditemukan,dipelajari kemudian dilakukan pembuatan suratresume medis serta diajukan ke DokterPenanggungjawab Pasien (DPJP) untuk ditandatangani;

9. Apabila ada kesalahan, akan dikoreksi yangkemudian diajukan kembali ke DPJP untukditandatangani;

10.Surat resume medis yang sudah selesai

PetugasRekam Medis

Pasien ataupemohon

Pasien ataupemohon

dimintakan stempel ke sub bagian Tata Usaha;11.Petugas rekam medis melakukan entry data

medikolegal ke pilar pendaftaran.12.Petugas rekam medis memberikan surat

pengantar untuk melakukan pembayaran di kasir.13.Pemohon menyerahkan bukti bayar / kuitansi ke

petugas rekam medis.14.Surat resume medis yang sudah lengkap

diserahkan ke pemohon oleh petugas RekamMedis.

Pengambilan :1. Pasien atau pemohon membayar ke kasir;2. Pasien atau pemohon menyerahkan bukti bayar

ke petugas rekam medis;3. Pasien atau pemohon menerima surat resume

medis dan menandatangani buku ekspedisipengambilan.


5 (lima) hari kerja setelah berkas persyaratandinyatakan lengkap dan benar oleh petugas RekamMedis.

4. Biaya / Tarif Rp 60.000

5. ProdukPelayanan

Surat Keterangan Resume Medis Khusus



standar pelayanan pendaftaran rawat...

Documents