SURAT SETORAN PAJAK DAERAH BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN

(SSPD)DINAS PENDAPATAN DAERAH KOTA MEDAN

BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB) Id SSPD : 3b9f6c35ef56431c87db669f31411273

A.

1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat Wajib Pajak 3. Kelurahan/Desa 6. Kabupaten/Kota

: CHAI GUAN / RIDWAN : JL.PERAK GG.TIMAH : KOTA BANGUN : MEDAN DELI : 127509000400300500 : JL.PERAK GG.TIMAH : KOTA BANGUN : MEDAN DELI Luas 1982.0 96.0 m2 m2

4. RT/RW : 000/00

5. Kecamatan : MEDAN DELI 7. Kode Pos :0

B.

1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB 2. Letak tanah dan atau bangunan 3. Kelurahan/Desa 5. Kecamatan Penghitungan NJOP PBB Uraian Tanah (Bumi) Bangunan

Nama wajib pajak lama : CHAI GUAN / RIDWAN 4. RT/RW : 000/00 6. Kabupaten/Kota : MEDAN NJOP PBB / m2 Rp Rp 243.000 429.000 NJOP PBB : 18. Harga transaksi/Nilai pasar : Rp Rp Rp Rp Luas x NJOP PBB / m2 481.626.000 41.184.000 522.810.000 0

17. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan : Jual beli 19. Nomor Sertifikat C. :

PENGHITUNGAN BPHTB(Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak) Nilai Perolehan Objek Pajak ( NPOP ) Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak ( NPOPTKP ) Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak ( NPOPKP ) Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang Pengurangan 0% : Rp : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 522.810.000 60.000.000 462.810.000 23.140.500 0 23.140.500

Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar D. Jumlah Setoran berdasarkan : a. Penghitungan Wajib Pajak b. STPD / SKPDKB / SKPDKBT *) c. Pengurangan dihitung sendiri karena Dengan angka : Rp 23.140.500TELAH DIVERIFIKASI : DINAS PENDAPATAN DAERAH

Nomor :

Tanggal :

Dengan huruf : Dua Puluh Tiga Juta Seratus Empat Puluh Ribu Lima Ratus RupiahPPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN / DITERIMA OLEH : TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Tanggal : ..... , tgl ..... WAJIB PAJAK / PENYETOR

NIP:

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

Pembayaran dapat dilakukan melalui BANK SUMUT. *) Coret yang tidak perlu- NOP PBB Ref - ID Verifikasi - ID Approval - ID Print : Tidak memiliki referensi NOP PBB : : : 9c8bcd2b488d4eee8a901a2611b9332a12042012134351905_dedek

waktu transaksi sampai tgl : 12 Mei 2012