Berangkat dari : (Tempat Kedudukan)

Ke: Pada tanggal:

I.

Tiba di: Pada tanggal: Kepala

Berangkat dari : Ke: Pada tanggal: Kepala

II.

Tiba di:

Pada tanggal:

Berangkat dari :

Ke:

Pada tanggal:

III.

Tiba di:

Pada tanggal:

Berangkat dari :

Ke:

Pada tanggal:

IV.

Tiba di: (Tempat kedudukan)

Pada tanggal:

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Suharno M. Sajim, SE, M.Si

NIP. 19611202 198203 1 001

V.Catatan lain-lain

VI.Perhatian :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal, 30 April 1974, Nomor : B.296/MK/I/4/1974).