CONTOH

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS( S P T )

Nomor : 870/

DASAR :

MENUGASKAN

No N a m a N I P Pangkat/Gol Jabatan

1 Ali Ngimron, SKM 19730825 199703 1 009 Penata / III.c Pengelola Jamkesmas

2 Endang Dwi Mulyani 19691001 199803 2 005 Penata Muda Tk.I / III.b Bendh. Jamkesmas

dst

Tujuan : ..............................

Maksud : Sebagai Peserta Pertemuan Pembinaan/Koordinasi dan Pengawasan.

Hari / Tanggal : ..............................

Dikeluarkan di : NgawiPada Tanggal : .........................

Kepala Puskesmas .................Kabupaten Ngawi

..........................NIP. .............................

/404.102.02/2011 ---> menyesuaikan

Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak. Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN

Surat Perintah Perjalana Dinas

( S P P D )

Nomor : 094 / 621 / 404.102 / 2009

1. Nama : #N/A

2. NIP : #N/A

3. Pangkat / Golongan : #N/A / ###

4. Jabatan : #N/A #N/A

5. Klasifikasi : -

6. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

7. Maksud :

8. Lama : 1 (satu) hari

9. Pembebanan Anggaran :

a. SKPD : -

b. Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak.

c. Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

d. Kode Rekening : -

10. Pengikut :

a. -

b. -

c. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

SRI MULYANI, SKM

NIP. 19601121 198412 2 002

Sebagai Peserta Pertemuan Pembinaan/Koordinasi dan Pengawasan.

I. Berangkat dari : Puskesmas ………………………( Tempat Kedudukan )Ke : Dinkes Kab. NgawiPada Tanggal : ………………………2011Kepala :

Puskesmas ………………………

………………………………………..NIP. ………………………………….

II. Tiba di : Dinkes Kab. Ngawi Berangkat dari : Dinkes Kab. NgawiPada Tanggal : ………………………2011 Ke : Puskesmas ………………………Kepala : Pada Tanggal : ………………………2011

Kepala :Pelaksana Pelaksana

Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi

……………………………………………… ………………………………………………NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

III. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

……………………………………… …………………………………………NIP. NIP.

IV. Tiba di : Puskesmas ………………………( Tempat Kedudukan )Pada Tanggal : ………………………2011

Kepala :

Puskesmas ……………………… An. Kuasa Pengguna AnggaranPejabat Pembuat Komitmen

……………………………………….. SRI MULYANI, SKMNIP. …………………………………. NIP. 19601121 198412 2 002

0V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya.

CONTOH NBK :

Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Jumlah Uang :

Untuk Pembayaran : Biaya Transport untuk Pertemuan Pembinaan/Koordinasi dan Pengawasan

Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan

Pada Tanggal : ………………..2011

T.A. : 2011

Kode Kegiatan : 024.03.06.2093.01

Dengan rincian sebagai berikut :

N A M A/ TRANSPORT JUMLAHTANDA TANGAN

No. N I P GOL Per Hari JUMLAH YG DITERIMA

(Rp.) HARI ( Rp.)

1 III.a 50,000 1 50,000 1

2 III.b 50,000 1 50,000 2

3 III.a 50,000 1 50,000 3

dst III.a 50,000 1 50,000 4

19660331 198703 2 004

J U M L A H #REF! #REF!

Ngawi, ………………..2011

Bendaharawan BOK PelaksanaPuskesmas ....................

........................................ …………………………………….NIP. ................................. NIP. …………………………….

Mengetahui & Setuju dibayarA/n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan Pengeluaran BOK

SRI MULYANI, SKM RATNA YUSTISIANI, SKM, M.SiNIP. 19601121 198412 2 002 NIP. 19691006 199303 2 002

Rp. 2.400.000,- ( Dua juta empat ratus ribu rupiah )

CONTOH

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Uang sebesar : Rp. 30.000,- ( TIGA PULUH RIBU RUPIAH )

Untuk Pembayaran : Biaya transport Penyuluhan ……………………………………

Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan

Berdasarkan SPPD : Tanggal : …………………………2011

Nomor : Nomor ……………………………………………………….2011

Tanggal : …………………….. s/d …………………………….

Untuk Perjalanan Dinas dari : ke

Nama :

NIP

:

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport

Puskesmas ke ……………………….. Rp 30,000

JUMLAH Rp30,000

Terbilang : ===Tiga Puluh Ribu Rupiah===

Ngawi,……………….…………..2011 Rp 30,000 Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 30,000

Bendaharawan BOK Yang MenerimaPuskesmas ....................

........................................ ..... …………………………………….NIP. ................................. NIP. NIP. …………………………….

Mengetahui & Setuju dibayarA/n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendaharawan Pengeluaran BOK

SRI MULYANI, SKM RATNA YUSTISIANI, SKM, M.SiNIP. 19601121 198412 2 002 NIP. 19691006 199303 2 002

:

Telah dibayar sejumlah :

CONTOH NBK :

Telah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Banyaknya Uang : Rp 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Alat Tulis Kantor untuk Pembinaan/Koordinasi dan PengawasanProgram Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan AnakKegiatan Bantuan Operasional Kesehatanpada tamggal : ……………………... 2011

dengan rincian sbb :1 rim kertas HVS 70 gr SD 38,000 Rp 38,000 2 pak isi stepler kecil 2,000 Rp 4,000

12 buah Stopmap 500 Rp 6,000 48 buah block note 2,500 Rp 120,000

1 pak paper clep seagul 23,000 Rp 23,000 2 buah bolpoint stadler 4,500 Rp 9,000

Rp 200,000

Tahun Anggaran : 2011Kode Kegiatan : 024.03.06.2093.01

Ngawi, ……………………... 2011

Mengetahui, Bendaharawan BOK Yang Menerima,

Puskesmas ....................

........................................ ........................................NIP. ................................. NIP. .................................

Mengetahui & Setuju dibayar Lunas dibayar tgl.A/n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN Bendaharawan Pengeluaran BOK

Pejabat Pembuat Komitmen

SRI MULYANI, SKM RATNA YUSTISIANI, SKM, M.Si

NIP. 19601121 198412 2 002 NIP. 19691006 199303 2 002