SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDULLAH

Umur : 50 Tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Gampong Jambak, Kec. Pante ceureumen, Kab. Aceh Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah kepunyaan saya sendiri yang terletak di :

Jalan : Tuwi Kuta

RT/ RW : -

Desa/ Kecamatan : Jambak

Kecamatan : Pante Ceureumen

Kabupaten : Aceh Barat

NIB/ Luas : ±

Status Tanah : Milik Sendiri

Dipergunakan Untuk : Lahan Perkebunan

Batas-batas Tanah :

Sebelah Selatan : Berbatas dengan tanah Ibnu Umar 150 M

Sebelah Utara : Berbatas dengan tanah Sulaiman 207 M

Sebelah Timur : Berbatas dengan tanah Tgk. M. Amin 187 M

Sebelah Barat : Berbatas dengan tanah Abdullah 225 M

Sebidang Tanah tersebut telah saya peroleh berdasarkan Milik Adat pada tahun 1980, sejak saya peroleh

tersebut dan sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/ Menjadi jaminam suatu hutang

dan tidak dalam sengketa.

Surat Pernyataan ini asya buat dengan sebnarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya abersedia untuk

mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benarsaya bersedia dituntut

dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Identitas Saksi-saksi :

1. Nama : Ibnu umar

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Petani

Alamat : Gampong Jambak, Kec. Pante ceureumen, Kab. Aceh Barat

2. Nama : Sulaiman

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : PNS

Alamat : Gampong Pante Ceureumen,

Kec. Pante ceureumen, Kab. Aceh Barat

Saksi- saksi :

1. Nasruddin (kadus) (………………………)

2. Tgk. M. Amin (Imam Mesjid) (………………………)

Jambak, 09 Oktober 2013

Yang membuat pernyataan

ABDULLAH Diketahui Oleh

Imum Mukim Manjeng

ABDURRAFA

Mengathui

Geuchik Gampong Jambak

M. YUSUF