NOTULEN RAPAT PRA RUPS

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap:Adha Diniarti

Nomor Registrasi :071643/130789/2/KEP/BPJSKES/15

Posisi :KEPESERTAAN

No. KTP:7301015307890002

Tempat/Tgl. Lahir:Benteng, 13 Juli 1989

Alamat Domisili:Jl. S. Parman no. 29 Benteng Kabupaten Kepulauan Selayar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya : 1. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;

2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan;3. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai Pegawai di Instansi Pemerintahan/ Swasta;

4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;

5. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli terakhir yang diakui BPJS Kesehatan selama 2 (dua) tahun apabila telah diterima menjadi Calon Pegawai BPJS Kesehatan;6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja BPJS Kesehatan;7. Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi selama proses seleksi dari tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi;8. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan seleksi penerimaan Calon Pegawai Reguler BPJS Kesehatan adalah sah dan dibuat dengan sebenar-benarnya.9. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya berikan kepada BPJS Kesehatan adalah benar. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang Saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya bersedia dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan sebagai Calon Pegawai BPJS Kesehatan maupun dikemudian hari setelah menjadi pegawai BPJS Kesehatan.Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Makassar , 4 Desember 2015

( Adha diniarti )Keterangan:

Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.

Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,-METERAI

6000